摘要：2007年下半年，中国开始了新一轮的医疗体制改革，其标志是城镇居民基本医疗保险的试点在全国范围内展开。由此，一个由城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和农村新型合作医疗组成的三层次公立医疗保障体系开始形成，并且走向普遍覆盖。在全民医保起步的同时，医疗服务体系却在回归计划体制。通过对公立医疗机构实施“收支两条线”管理，医疗器械的政府集中采购和基本药品的统购统销，以及维持原来对管理人员的任命权，各地卫生行政部门试图全面恢复对下属机构人财物的行政控制。中国的新医改，究竟是回到计划体制时代的行政化体制，还是走向有管理的市场化，依然是未知数。

关键词：全民医保　公立医疗保险　基本药物制度

在反思、争议、探索、彷徨和期待之中，新一轮医疗体制改革（以下简称“新医改”）终于在2007年中起步了，其方向就是全民医疗保健，其核心是全民医疗保险。走向全民医疗保险的关键一步，在于城镇居民基本医疗保险（以下简称“城镇居民医保”）的试点开始在全国范围内全面展开。2007年7月10日，《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）正式发布。7月23～24日，国务院在北京主持召开全国城镇居民基本医疗保险试点工作会议，确定了首批79个试点城市，要求在9月底前出台实施方案并正式启动城镇居民基本医疗保险。

在推进全民医疗保险的基础上，政府进一步提出了“建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平”的医疗卫生领域的施政纲领。胡锦涛总书记在中国共产党第十七次代表大会的报告中提出，中国到2020年要实现人人享有基本医疗卫生服务的卫生发展目标。卫生部党组书记、副部长高强在参加中共十七大期间接受记者采访时说：“这在历届党的代表大会上和中国发展历史上都是第一次，标志着中国将进入世界上实施全民保健的国家行列。”

尽管新医改的大方向明确了，但是其改革的诸多战略选择尚未确定下来。走向全民医疗保险，健全医疗服务的第三方购买机制，由公立医疗保险机构代表参保者的利益来购买医疗服务，这就是医疗保障体系改革的方向。当然，全民医保的实现和第三方购买机制的形成，涉及很多制度性细节，依然任重道远，并非一朝一夕可以完成。

与医疗保障体系相比，医疗服务体系的改革方向尚未明朗，也为新医改的走向投下巨大变数。尽管医疗服务体系的改革涉及方方面面，具体的改革措施林林总总，但是改革的战略路线只有两条：其一是部分或者全面恢复并且加强卫生行政部门对公立医疗机构的计划管理和行政控制；其二是推动所有医疗机构走向有管理的市场化。

第一种思路的出发点是维持公立医疗机构的“社会公益性”，即以计划控制换取其低价运行。其核心是从财务上对公立医疗机构实施“收支两条线管理”，即低价运行的公立医疗机构依然向患者收取一定的费用，但是其所有的营收必须上缴；然后，卫生行政部门将上缴的费用和政府补贴的经费合在一起，根据对公立医疗机构的绩效评估予以下拨。毫无疑问，这种模式得以运行的基础在于政府从财政预算中给公立医疗机构大量的补贴。与此同时，政府在公立医疗机构的药品、设备和耗材的采购上亦实施统一的计划管理，甚至实施统购统销。很显然，这样一种改革思路的要害是在公立医疗机构中恢复计划经济体制的种种做法，而 “政府主导”往往是这一派重点强调的改革原则。由于这种模式的运作需要政府从财政直接投入到医疗服务的提供者，因此常常被简称为“补供方”方案。

第二种改革思路主张，只要医保机构扮演好医疗服务筹资者和付费者的角色，医疗机构的性质无关紧要。无论是公立机构，还是民营机构，无论是非营利性机构，还是营利性机构，都可以向医保机构竞争为参保者提供医疗服务的合同。随着公立医疗保险体系筹资水平的提高，民众看病治病的大部分费用将由医保机构直接向医疗机构来支付。医保机构完全可以采用多种先进的付费机制为参保者购买相对良好的医疗服务；换言之，付费机制将促使医疗机构控制费用，改善服务。如此一来，在医疗服务体系恢复计划体制，哪怕是部分恢复，也是没有必要的。很显然，这一种改革思路在正确认识政府主导之重要性的同时，高度强调医疗服务市场化的积极意义。由于这种改革思路强调政府新增卫生财政投入的主要流向是医疗保障体系，也就是医疗服务的需求方，因此又被简称为“补需方”方案。

总体来说，新医改起步了，但是走向何方却依然混沌不清。在未来的5年甚至10年内，中国的医疗体制改革仍将在不断的探索、徘徊、挫折和创新中前行。

一　迈向全民医保：城乡医疗保险体系的大拓展

城镇居民医保在全国范围的试点，标志着全民医保开始走上正轨。由此，城乡三大公立医疗保险，即城镇居民医保、城镇职工基本医疗保险（以下简称 “城镇职工医保”）和新型农村合作医疗（以下简称“新农合”），主导医疗保障体系的格局开始形成。从制度上来看，三大公立医疗保险，可以覆盖全体国民；辅之以医疗救助和商业医疗保险，民众有望获得适当的医疗保障。当然，由于城镇居民医保和新农合的实施以自愿参保为基础，逆向选择的问题（也就是健康人群规避参保的现象）不可避免，因此全民医保的实现尚有待时日。

（一）城镇居民医保的起步

在城镇地区，原有医疗保障体系的主干是职工医保和公费医疗，两者都面向工作人群。总体来说，已有的公立医疗保障体系并不覆盖城镇地区的非工作人群，即未成年人（包括学生）、以前没有工作单位的老人、失业者。如果经济条件不佳，无力购买商业性医疗保险，他们最有可能没有任何医疗保障。

鉴于这种情况，许多地方早在若干年前就自发地推出了面向城镇非工作人群的公立医疗保险，大多数地区称之为“居民医疗保险”，有些地方（例如河北省邯郸市）称之为“城镇合作医疗”，其制度架构同新农合类似，即在政府提供参保补贴的情况下，居民自愿缴费参加。在这一方面，经济发达的珠三角地区走在全国的前面。早在2004年7月，广东的东莞和佛山两市率先开展了城乡居民医疗保险试点，珠海市于2005年8月设立了未成年人医疗保险，中山市于2006年7月推出了城乡居民住院保险。这些地区根据城镇化进程不断加快的特点，统筹考虑城乡居民的实际需要，最终实现了医疗保障的城乡一体化，即城镇和农村居民缴费与待遇一致。

除了一些城市之外，还有一些省及直辖市早在2006年就在其辖区内全面推行了城镇居民医保。截止到2007年10月，在全省（直辖市）范围内实施城镇居民医保的省份有11个。其中至少有8个省级地区在国发〔2007〕20号文件出台之前，就启动了全省范围内的城镇居民医保。迄今为止全面实施城镇居民医保的省级地区，既包括三大直辖市、经济较为发达的浙江和江苏，也包括经济较为不发达的黑龙江、吉林、甘肃、江西、安徽和青海。由此可见，是否推行全民医保，并不同经济发展水平的高低直接挂钩。

在各地自发试验的基础上，国发〔2007〕20号文件确定了城镇居民医保的基本制度框架。这是一种公立医疗保险制度，所有城镇非工作人群以家庭为单位自愿参保。政府以普惠制的方式为所有参保者提供补贴，贫困人群的缴费义务可以获得部分甚至全额豁免。个人缴费和政府补贴的水平将由地方政府根据当地经济发展水平自行制定，但是国发〔2007〕20号文件规定了最低标准，即人均年40元，同新农合的政府补贴标准一致。其中，对于中西部地区，中央政府将从2007年起以人均年20元的标准设立专项转移支付。同时，国发〔2007〕20号文件还规定了对于贫困人群政府补贴的最低标准，以及中央政府对中西部地区专项转移支付的最低标准。