（二）城镇职工医保的巩固

在启动城镇居民医保的同时，城镇职工医保也得到了巩固。职工医保的覆盖范围原本限制在所谓的“职工”，也就是工作单位中的正式雇员，但后来逐步向个体户和农民工扩展。城镇职工医保的覆盖目标明确为所有雇员（薪水领取者）以及离退休者，无论雇员的社会身份如何。所有雇员只要参保就可以即时受益，即使是临时工也不例外。

城镇职工医保的覆盖面自2000年以来持续稳步扩展。到2006年底，参保人数为1.57亿，占城镇从业人员和离退休者的46.6% 。2007年，城镇职工医保的覆盖面肯定还会进一步扩大。根据国家劳动与社会保障部的新闻发布，到2007年9月底，全国城镇职工医保的参保者人数已经达到了1.89亿。从发展的角度来看，有关政府部门在过去的若干年内无疑付出了巨大的努力，也取得了一定的成效。

应该看到，城镇职工医保进一步拓宽覆盖面依然面临严峻的挑战，其根本在于政府加强参保的强制性力度。挑战的主要来源有三：①相当一部分非公有制企业（尤其是外资企业）出于成本控制的考量，加上其雇员年龄结构偏轻，不愿意参加城镇职工医保，而一些地方政府在招商引资的压力下对强制性参保的落实束手束脚；②原来享受公费医疗的一些事业单位，在参加城镇职工医保上自然没有高昂的积极性，导致事业单位的公费医疗向职工医保并轨的进展缓慢；③陷入困境的国有和集体企业的雇员及其退休人员无力参加职工医保。

第三个问题实际上是历史遗留的问题。对此，一些地方政府利用这两三年来财政大幅度增收的有利时机，采取一次性拨款的方式，将困难企业职工和退休人员纳入职工医保。例如，2007年9月13日，广东省劳动保障厅、财政厅出台了《关于解决困难企业退休人员参加基本医疗保险有关问题的实施意见》（粤府办［2007］74号），要求将有关人员10年的参保费全额由各级政府财政和医疗保险基金共同承担，省财政连续10年每年补助粤西、粤东和粤北地区1亿元，同时出资4.5亿元，为华侨农村职工和困难的退休归侨缴纳参保费，将他们纳入城镇职工医保。从某种意义上说，由政府埋单，将那些曾经为中国的建设做出过贡献的、但由于种种原因没有任何医保的老年人纳入城镇职工医保，也为顺利推进城镇居民医保铺平了道路。

总体来说，城镇职工医保的筹资水平较高，2006年达到1508.68元。与此同时，城镇职工医保基金人均结余额也较高，而且逐年增高，2006年高达1113.30元。作为一项非营利性的社会保险项目，保持一定的结余作为风险金固然必要，但保持如此高的结余率毫无用处。因此，这项公立医疗保险的给付水平（或保障力度）可以大幅度提高，帮助参保者提高其抵御医疗费用风险的能力。同时，保障力度的提高，也有助于提高其吸引力，尤其是对民营和外资企业的雇员，有助于推动其覆盖面的拓展，最终以实现其广覆盖甚至全覆盖的政策目标。据了解，有关主管部门已经意识到这一问题，正准备加以改进。

（三）新农合的逐步完善

在城镇医保从职工推向居民的同时，新农合的覆盖面也有了飞速拓展。全国各地从2003年中开始新农合的试点工作，2004年，全国仅有333个试点县。到 2005年底，试点县数量上升到了678个，共有约1.8亿农民参加了合作医疗，仅占当年7.5亿农民的24.0%。但是，到2006年底，新农合试点的县（市、区）就猛增到1451个，参保农民人数上升到4.1亿，占全国农业人口（7.4亿）的 55.4%。根据卫生部公布2007年第三季度新型农村合作医疗运行情况，截至 2007年9月30日，全国开展新农合的县（市、区） 达到2448个，占全国总县（市、区）的85.53%，参加新农合人口7.26亿，占全国农业人口（7.37亿，2006年底的数字）的98.51%。

在试行的初期，也就是2003～2005年期间，由于逆向选择、农民对政府的低信任度、给付水平低等种种因素，新农合的覆盖面始终在低位徘徊。短短两年不到的时间，新农合的覆盖面实现高速拓展，农村全民医疗保险赫然实现了。新农合如何在自愿参保的基础上突破逆向选择的困局，实现普遍覆盖，这是一个谜，有待深入的经验研究予以解答。根据初步的分析，以下几点因素至关重要：

（1）政府参保费补贴水平翻番。新农合的主要筹资来源是政府预算，2003～2005年，政府对所有参合者以最低人均20元的标准予以补助。自2006年起，最低补助标准增加到人均40元。政府补助的责任并非由某一级政府独揽，而是由多级政府分摊。基本上，对中西部地区和少数东部贫困地区来说，政府补助的一半，由中央政府承担，而剩下的一半，则由省、市、县多级地方政府分摊。

（2）给付水平大幅度提高。在新农合实行初期，各地出于维护基金安全等考虑，加之缺乏经验，存在着尽力压低给付水平的倾向，从而导致新农合基金的结余率居高不下，有些地方甚至高达70%。辛辛苦苦筹集的资金没有花在老百姓身上，自然会加深参保农民的不信任。为此，财政部、卫生部和中医药管理局于2007年9月10日联合发出文件，明确要求各地“当年筹集的合作医疗统筹基金结余一般应不超过15%”。一些省份的政府进一步加码，把新农合当年基金结余率进一步压低。如此一来，各地基层政府想方设法提高给付水平。给付水平提高了，再加上个人缴费水平其实很低，新农合对农民的吸引力自然加大了。

（3）给付结构有所调整。在试点之初，新农合的制度设计是以“保大病”为主，而门诊费用不在保障范围之内。由于大病概率低，这样的制度安排必然导致参保民众受益面窄的问题，从而影响农民积极参保的热情。因此，很多地方均想方设法将门诊费用补偿纳入新农合，其中的一个办法是设立家庭账户。根据一项在2006年3月进行的评估，在基金发展水平较低和中等的地区，60%％以上的县选择了住院补偿和家庭账户的模式，10%～15%的县选择了住院与门诊统筹的模式，只有10%的县选择了新农合只覆盖住院的模式。2006年以后，随着政府补贴水平的提高，许多地方将农民在农村社区医疗服务机构（即乡镇卫生院和村卫生室）的部分门诊服务费用纳入新农合报销范围。参保者在乡镇卫生院和村卫生室看病拿药能获得20%～30%的费用折扣，这无疑又增加了这项制度的吸引力。

（4）参保动员的力度加大。当新农合参保率成为各级政府政绩的重要考核指标之一后，各级政府和农村基层政权必定运用多种动员手段强力推动农民参合。财力雄厚的基层政府干脆直接从财政出钱替农民缴纳参保费，而集体经济发达的地区参合者也不用缴费了。如此一来，在这些地区，新农合演变成为一种低水平给付的公费医疗体制。在另外一些地方，对于那些没有生病的参保者，实施了连续参保时的缴费扣减，例如在笔者实地考察过的江苏省宿迁市泗阳县，原定 10元的参保费就降成了6元。

尽管城乡公立医疗保险在扩大覆盖面上都取得了一定的成绩，但是我们应该看到，现行医疗保障体系的覆盖面依然不够广，距离普遍覆盖（也就是“全民医保”）的目标还有一定的距离。同时，另一个问题是，除了城镇职工医保之外，城镇居民医保和新农合的筹资水平均比较低，参保者实际发生的大部分医疗费用还需要自付。在这样的情况下，不但参保者医疗费用风险没有得到有效的分摊，第三方购买机制也难以形成。只要自费依然主导着医疗付费，医疗服务机构控制费用、改善服务的激励机制就难以制度化，医疗卫生事业的社会公益性也就无从谈起，民众“看病贵、看病难”的问题就不能得到有效缓解。

二　医疗服务体系的改革方向走向何方？

同已经明确下来的需方改革（也就是全民医保）相比，医疗体系供方的改革却依然混沌不清。医疗服务体系改革的重点和难点在于公立医疗机构的组织变革。对于数量、规模和市场占有率都如此庞大的公立医疗机构来说，改革将成为一个非常困难的事情。基本上，公立医疗机构改革的思路有二：其一是推行“管办分离”，让公立医疗机构同主管行政部门脱钩，实现真正的“法人化”，同各种所有制类型的医疗机构在平等的场地上竞争；其二是恢复卫生行政部门对这些机构的行政控制，对其人财物等各方面施加统一管理。尽管胡锦涛总书记在中共十七大报告中重申了“管办分离”的原则，但是在实践中强化行政控制依然是公立医疗机构不得不面对的现实。在各地公立医疗机构管理层的任命权以及医疗服务的定价权依然掌握在政府手中的情况下，2007年政府推出的重大改革措施有三：①对公立医疗机构的财务实行“收支两条线” 管理；②医疗器械实行集中采购、统一配送；③建立以统购统销为基础的基本药物制度。

（一） “收支两条线”：卫生行政部门对公立医疗机构施加全面的行政控制

“收支两条线”是指医疗机构依然向患者收费和卖药，但是收来的费用全由卫生行政部门收上去；之后，再由卫生行政部门把这些钱汇同政府拨款，根据绩效评估在医疗机构当中进行分配。实行“收支两条线”的初衷在于切断医疗机构的业务收入与医护人员个人收入的直接联系，从而从制度上根除多检查、卖贵药等现象，即所谓“供方诱导的过度消费”。与此同时，卫生行政部门重新掌握了公立医疗机构的财权，也就有了控制权。实际上，笔者在实地考察的过程中，多次听到地方卫生行政部门的干部抱怨没有财权，无论是公立还是民营的医疗机构都“不听话”。

很显然，这样修改游戏规则，公立医疗机构固然没有任何动力诱导患者过度消费，但是，它们是否有足够的动力为民众提供适当而充足的服务，是否有足够的动力为民众提供好的服务，是否有足够的动力发展壮大，也就都是问题了。

事实上，“收支两条线”在众多大中型医院那里是受到质疑的。毕竟，在已经走向“自主化”之路的医院中，政府将权力收回肯定会障碍重重。但是，在许多地方，例如宁夏全省、江苏省的苏州和南京、北京市的西城区等，这种改革思路已经用在社区卫生服务体系之中。

近几年来，发展城乡社区卫生服务体系已经成为国家医疗卫生政策的重点之一。政府的目标是2010年之前在所有地级市以及有条件的县级市建立健全社区卫生服务体系，从而使城市居民可以在社区一级享受到疾病预防等公共卫生服务和一般常见病、多发病的基本医疗服务。为此，各级政府均从财政预算中拨出一定的款项，用于新建社区卫生服务机构以及原有机构的能力建设。现有的社区卫生服务机构普遍运营困难，在嗷嗷待哺的情况下自然大多愿意接受“收支两条线”管理。况且，社区卫生服务机构数量较少，一般在试点期间，各地政府主管部门出于政绩的考虑也有足够的动力对这些机构施加“良好”的控制。

另外，有一种改革模式在有些地方（例如无锡、上海、北京市海淀区等）的大中小医院进行试验，这就是组建医院管理中心，从而使公立医院与当地卫生局脱钩。集团中心的组织形式一般是当地卫生局直属下的事业单位，其职能是代替卫生局行使各种管理职能。目前，这种管办分离的模式尚在试水期间，其面临的主要问题在于卫生局与医院管理中心的职能如何划分，以及医院管理中心与医院的关系。后一个问题实际上涉及医疗服务体系改革的重大战略选择：公立医院究竟是要走向法人化还是走向行政化？很显然，如果医院管理中心只不过是复制了原来各地卫生局的职能，那么这样的改革就是换汤不换药，“管办分离”就是一句空话。