（二）医疗器械的集中采购、统一配送

2007年6月21日，卫生部发布了《关于进一步加强医疗器械集中采购管理的通知》（卫办规财［2007］208号）。卫生部要求各级政府、行业和国有企业举办的所有非营利性医疗机构，均应参加医疗器械集中采购，任何医疗机构不得规避集中采购。根据卫生部的说法，医疗器械的集中采购有利于保证采购质量，降低采购成本和价格，减轻患者和企业负担，同时防止医药购销领域的商业贿赂。

卫生部于2007年7月27日召开“医疗器械集中采购新闻发布会”。在会上，这一新的措施遭到了与会记者们的质疑，质疑的焦点主要在于医疗器械的政府集中采购是否能做到公开透明。此外，医疗器械的政府集中采购是否可行，还有很多障碍。实际上，就绝大多数医疗器械和医用耗材来说，并不存在单一的指标可以用来衡量其性能，而不同公司生产的同类产品在性能的不同指标上差异很大，很难找出一家公司的产品具有全方位的优势。因此，即使政府采购的程序公开透明，也很难想象政府如何能挑选出一家公司的产品，来满足诸多医疗机构对医疗器械和耗材的多样化需求。笔者在多次有关的座谈中发现，许多医疗器械和耗材的生产商认为，政府集中统一采购难以真正运作下去。实际上，政策公布后几个月过去了，政府集中采购在全国各地尚未开展起来。更何况，几乎所有的人都知道，政府的集中采购程序极为繁琐，实际上为各种寻租活动开辟了不少空间，医疗器械和耗材的生产商们对此是深恶痛绝的。此外，人们还怀疑，在医疗机构的治理结构和游戏规则尚未改变的情况下，集中采购是不是能够降低成本，最终使患者受益？

（三）基本药物制度等同于药品的统购统销？

众所周知，公立医疗机构中存在着“以药养医” 的现象，如何铲除“以药养医”，成为令政府头痛的难题之一。最简单的做法是药品的行政性降价措施，政府几乎年年为之，但年年效果不彰。其结果之一就是医药公司不再生产已经降价从而利润空间遭受极大挤压的药品，而是改头换面生产所谓的“新药”，而各类医疗机构也不再大量购入降价药（如果还有的话）。同时，政府千方百计在药品的集中招标采购上打主意，但是在导致医疗服务机构买贵药、卖贵药的机制未加改变的情况下，集中招标无论如何花样翻新，也无法达到降低药品价格的目标。基本上，廉价药品消失了。

为此，建立“药品保障体系”提上了政府的政策议程。其具体措施是建立“基本药物制度”，由国家组织专家，从安全、可靠、有效和价廉等方面，筛选出300～400种使用量较大的基本药物，然后组织企业进行定点生产、政府采购、集中配送。2007年2月9日，国家食品药品监督管理局发布了《关于公布第一批城市社区、农村基本用药定点生产企业名单的通知》（国食药监安［2007］76号），批准北京双鹤药业股份有限公司等10家药品生产企业为第一批27种基本药品的定点生产企业。然而，到了8月底，半年过去了，这10家药企中，只有4家开始投产了部分廉价药。即便接近年底了，这一小型统购统销体系依然没有顺利运转起来。

国家基本药物制度涉及多方面内容，包括国家对基本药品采购的筹资机制；对药品安全性、有效性、经济性的评价；基本药品生产和配送；临床对基本药品的合理使用；患者对基本药品的认同；等等，需要跨部门合作和整体性的医疗改革。而且，从根本上讲，对于基本药品的生产流通，是否一定要实行统购统销，也存在着争议。很显然，统购统销的制度固然可以起到压低价格之效，但是也存在着抑制质量提高和产品创新的副作用。实际上，为了建立基本药物制度，采取价格上限管制是一回事，采取政府定价集中采购又是另一回事，而采取统购统销则是第三种做法。究竟哪一种做法相对来说能够在促进药品市场发展的基础上实现基本药品保障的目标，值得进一步探索。

三　回归计划体制还是走向有管理的市场化：新医疗体制改革面临选择

可以说，2007年是中国实行新一轮医疗体制的元年。这一年初，国家医药卫生体制改革领导小组邀请6家国内外机构，包括北京大学、复旦大学、国务院发展研究中心、世界银行、世界卫生组织和麦肯锡公司，就中国的医药卫生体制改革独立提出各自的方案。4月，北京师范大学也接受了邀请。7家方案，加上中国人民大学自发提出的方案，最终在5月底召开的一次闭门国际研讨会上集体亮相。依照原来的计划，国家医改领导小组将根据各方的方案和意见，在8～9月间综合出一份官方版新医改方案，提交公众讨论。然而，直到目前，官方版的新医改方案依然处于犹抱琵琶半遮面的状态。新医改方案迟迟未能出台，反映出政府各部门对于新医改的方向和战略选择上的分歧。尽管如此，医疗保障体系的改革已经上路。尽管保障水平还不高，但是，一个多层次、多水平的公共医疗保险体系，在制度架构上已经成形。目前，这一体系面临的首要挑战是，在坚持参保自愿性的前提下实现普遍覆盖，也就是全民医保。在未来的5年内，这一体系还将在服务递送和治理结构的改善上遭遇重重难关。其中，公立医疗保险经办机构如何代表参保者的利益，运用适当的专业化付费机制，购买好各种医疗服务，关系到整个医疗体制改革成败与否的大局。

然而，更为严重的问题是，在医疗保障体系走上可能的健全之路时，医疗服务体系的改革方向却不明确。尽管存在着各种可能性，但是目前浮出水面的主流改革思路却是回归计划体制。通过财务上的“收支两条线”管理，医疗设备的政府集中统一采购，基本药品的统购统销，医疗服务的价格管制，医疗机构管理层的政府任命，卫生行政部门正在试图变成医疗机构的“总院长”，所有医疗机构的院长成为科室主任。一句话，我们整个医疗服务体系将变成一个庞大的官僚体系。我们怎么能够想象这样的卫生服务体制对民众多样化的医疗服务需求做出反应？怎么样才能够提高运行效率？怎么样期待它们不断地改善服务呢？怎么样期待促进创新呢？

新一轮医疗体制改革开始了，但是距离建立一个运行顺畅的新医疗体制，恐怕还需要很多很多年的时间。

（作者：顾昕，北京大学政府管理学院教授。）