第一部分 艾滋病相关机会性感染的诊断和处理

第一章 发热

一、发热的定义：在以前有症状的HIV感染的病人及以前无症状的HIV阳性的病人，出现持续2周以上体温高于38℃，而且发热是唯一的临床表现。

二、发热的病因：

1、感染因素：分支杆菌(结核分支杆菌，鸟分支杆菌)；真菌(隐球菌病)；原虫(卡氏肺囊虫，弓形体)；细菌(沙门氏菌血症，链球菌肺炎，流感嗜血杆菌感染)；病毒(巨细胞病毒，E-B病毒，HIV病毒本身)。

2、恶性疾病：淋巴瘤

三、诊断程序：包括三个不同级别的医院。

（一）、一级医院：诊断仅仅依赖病史及体格检查。

症状改善后定期随访

对症及维持水电平衡

发热

病史及体格检查

如果症状不改善，治疗¹

注解

1. 选用广谱的抗生素治疗如：阿莫西林，750mg tid 7d；或TMP-SMX,2片，bid 7d。

2. 在应用的过程中，应观察体温的变化，在应用3天后，如果体温有改善，继续完成7天的疗程，否则，应该进行进一步的对疾病诊断评估，是否有结核、卡氏肺囊虫肺炎，隐球菌脑炎的可能。

（二）、二级医院：诊断可依靠病史、体格检查以及胸片、痰、脑脊液的微生物的检查。

注解：

1. 同一级医院的注解1

2. 肺结核的诊断：痰抗酸染色阳性可诊断。在多数的HIV感染免疫缺陷的病人，当CD4+细胞>300/μl时，X光片有典型的结核表现：上肺叶的渗出、空洞形成，肺纤维形成。当CD4+细胞<300/μl 时，X光片表现肺门及纵膈淋巴结及中或下肺的渗出，肺尖的渗出不多见，甚至没有空洞，或没有异常改变。胸膜渗出是重要的表现。胸水的检查有助于诊断。

3. 隐球菌病的诊断：如果脑脊液墨汁染色阳性，提示隐球菌感染。

4. PCP的诊断：在这里可以依靠临床症状及胸片的双肺弥漫性间质性改变，双肺听诊无异常。有条件的可以做动脉血气分析，血氧浓度的降低(<80mmHg)也支持PCP的诊断。另外，对于胸片正常的病人，血乳酸脱氢酶的升高，尤其是经过抗PCP治疗后又下降，也支持PCP的诊断。

5. 肺结核的治疗：方案为2H₃R₃Z₃E₃(S₃)/4H₃R₃

H：异烟肼；R：利福平；E：乙胺丁醇；Z：吡嗪酰胺；S链霉素

2、4代表为两个月和四个月。

角3代表每周三次。

如果体重≥50kg：H 600mg qod；R 600mg qod；Z 2.0 qod；E 1.0-1.2 qod

如果体重≤50mg：H 500mg qod；R 600mg qod；Z 2.0 qod；E 0.75-1.0 qod

链霉素不分体重均给予0.75mg im qod。

6. 关于隐球菌病的治疗在这级医院不进行，只对症治疗。

7. 关于PCP的治疗：

轻至中度的治疗：指氧分压大于70mmHg时。

TMP-SMZ 2片(80mg-100mg/kg) Tid-Qid 应用21天,可引起骨髓抑制，恶心，发热及皮疹。

克林霉素 600mg Tid合用伯氨喹30mg Qd 共用21天。G-6-PD 缺乏症患者禁用伯氨喹。

氨苯砜 100mg Qd 合用 TMP 300-400mg Qid 共应用21天。

戊烷眯 4mg/kg iv Qd 应用2-3周（用于不能乃上受以上治疗患者）可致低血压,肾功能不全，胰腺炎，恶心，呕吐。

重度的治疗：指氧分压小于70mmHg时。

在选用上述任何一种方案时，加用激素治疗。激素的应用方法如下：强的松 40mg Bid 应用5天后改为40mg Qd ，5天后再改为20mg Qd应用11天。

8. 如果胸片提示细菌性肺炎，可以给予青霉素治疗10天(阿莫西林，1g bid;或青霉素片，500mg qid)。

9. 如果经过上述检查，没有发现病因，可以给予经验性的治疗，如环丙沙星 500 qid，病情改善定期随访观察，没有改善可以到上级医院就诊。

（三）、三级医院；诊断依靠病史、体格检查；胸片、脑脊液和痰、血的培养及血清学检查；必要时进行支气管镜、骨髓穿刺及腹部的超声检查。

按结核治疗⁶

结核

是否发现病因

细菌感染

按细菌感染治疗⁷

按PCP治疗⁸

PCP

如果无阳性结果，重新考虑¹²

按真菌治疗⁹

真菌感染

支气管镜检查⁵

淋巴瘤

其他疾病

其他治疗¹¹

注解：

1. 同一级医院的注解1

2. 如果胸片提示胸腔积液，应该进行胸腔穿刺。

3. 痰应该做抗酸及革兰染色

4. 腹部的超声检查：能检测到腹内的主动脉旁结节的和结核结节。胸CT扫描如果呈毛玻璃样改变，应考虑PCP。

5. 支气管镜检查对诊断感染和恶性疾病是非常重要的，尤其是对PCP的诊断，支气管肺泡灌洗可以代替经支气管的活检。

6. 同二级医院的注解5。

7. 抗菌素的选择依靠细菌的敏感性试验，革兰阳性球菌是细菌性肺炎最常见的致病菌，可以选择青霉素片500mg qid 或阿莫西林 1g bid 治疗7天。

8. 同二级医院的注解7。

9. 两性霉素：成人开始的剂量每日为1mg+10%葡萄糖250ml在6～8小时内缓慢的静点，第2日和第3日各为2mg和5mg加10%葡萄糖500ml缓慢静点，如果无严重的反应，第4日可以增加到10mg10%葡萄糖1000ml缓慢静点，如果仍无严重的反应，以后每日增加5mg，一般每日达到30～40mg(最高剂量50mg)即可。疗程3个月，脑膜炎的总剂量为3～4g，肺炎的剂量为1～2g。加 B0.7-1.0mg/kg/d, iv, 6w。　或氟康唑：400mg/d, 8w-12w。

10. 化疗请参照内科学。

11. 其他的感染如梅毒，可以根据具体的情况治疗：苄星青霉素240万单位，肌肉注射，一周一次，共3周。如果没有长效青霉素，或对青霉素过敏，非妊娠妇女，可以选用四环素500mg qid ，或红霉素500mg qid，治疗14天。

12. 如果没有发现病因或病情无缓解，可以行骨髓穿刺和肝活检，进行组织学检查和培养。

第二章 呼吸道症状(主要是肺部疾病)

一、定义：患者出现持续的或加重的咳嗽和/或胸痛和/或呼吸困难。

二、病因：

(一)、肺部方面：

1、感染：

结核分支杆菌感染。

卡氏肺囊虫肺炎。

细菌性肺炎

真菌感染（隐球菌，组织胞浆菌病，青霉菌病）

非典型分支杆菌

2、恶性疾患：淋巴瘤

（二）、其他方面也可引起肺部病变：

胸膜渗出/积脓（与结核，细菌感染或癌症有关）

气胸（与结核，或卡氏肺囊虫有关）

心包渗出（通常与结核有关）

三、诊疗程序：包括三级不同的医院

（一）、一级医院：诊断需依靠病史，体检。有条件，可行痰检查。

对诊断重新评估或转院^5

没有 有

注解：

1.、依靠临床症状如呼吸困难、紫疳或测血氧的浓度判断有无低氧血症，可给予吸氧。

2.、如果没有呼吸困难，可根据经验，即刻给予阿莫西林（250mg/胶囊），每次3粒，每天3次，至少应用5天。因为最常见的致病菌为革兰氏阳性的细菌。或应用TMP-SMZ可以避免漏诊卡氏肺囊虫肺炎。

3、 必须做痰涂片，在两天内做三次，以便发现是否有结核菌感染。

4.、如果没有其他的诊断手段或不支持PCP的诊断，没有其他的抗菌素被推荐。

5、 如果抗抗生素治疗无效，注意不要除外结核的诊断。

（二）、二级医院：诊断除依靠病史，体检外，痰检查，x-线检查也是需要的。在结核高发的地区，痰的抗酸染色检查是必须的。可能的话还需要进行X线检查。胸部X线检查也可以评价对治疗的反应。

综合分析

注解：

1、 同一级医院的注解1

2.、如果痰抗酸染色阴性，胸片也不能证明细菌、结核或PCP感染，请转到上级医院。

3、4、5均参考发热症状中结核、细菌性肺炎、PCP的诊断和治疗。

（三）、三级医院：诊断依赖于病史及体格检查，x光片，痰图片检查、培养，必要时做支气管镜，胸腔穿刺及肺功能的检查。

注解：

1.、同一级医院的注解1

2.、痰应该做革兰氏染色及抗酸染色，同时做细菌、真菌的培养，如果有条件，也应做Giemsa或甲基兰染色，找肺孢子虫。

3、4、5的诊断和治疗见发热症状中相应的注解。

6.、真菌的肺部改变无特异性，临床上高度怀疑的病例可以给予抗真菌治疗：两性霉素B：0.5-0.7mg/kg/d,持续静点4-6小时，如果能忍受，疗程6周。或氟康唑400mg/d，10周。

7.、支气管镜检查对诊断感染和恶性疾病是非常重要的，尤其是对PCP的诊断，支气管肺泡灌洗可以代替经支气管的活检。如果胸片提示有胸水，也应行胸腔穿刺，为正确诊断提供依据。

第三章 头 痛

一、头痛的定义：在有症状的HIV感染的病人的头痛经常是持续的或者是严重的而且进展迅速，或者对常用的止痛药无效，伴有或不伴有发热。

二、病因：

（一）、感染

1、隐球菌脑炎

2、结核性脑膜炎

3、脑弓形体脑病

4、病毒性脑膜脑炎：单纯疱疹性脑炎、CMV脑炎

5、慢性HIV脑炎

6、细菌性脑膜炎

（二）、恶性病：脑的淋巴瘤

三、诊疗程序：包括三个不同级别的医院。

（一）、一级医院：诊断仅仅依赖病史及体格检查。

注解：

1、头痛常见的原因有：偏头痛、紧张、鼻窦炎、牙病、贫血和高血压等，另外一些感染性疾病也可以引起头痛，如伤寒，登革热、立克次体病及疟疾。

2、神经系统常见的症状和体征：头痛、恶心及喷射性呕吐等颅内压的升高的症状；颈强直等脑膜刺激征的表现；注意力不集中，人格的改变，意识模糊、认知的缺损，痴呆等精神状态的改变；不全性麻痹、颅神经麻痹、运动功能失调和失语症等局灶性损伤的表现；有无癫痫的发作。

3、伴有发热和头痛的疾病常见的有：呼吸道病毒感染；伤寒和斑疹伤寒；脑型疟疾等。有的隐球菌脑膜炎仅仅表现为头痛和发热应注意。

4、对症处理包括：止痛药可以从简单的扑热息痛到一些麻醉药。

（二）、二级医院：诊断可依靠病史、体格检查以及血涂片、脑脊液的微生物的检查。

注解：

1.、同一级医院的注解1

2、 同一级医院的注解2

3、癫痫的发作和中风症状，复视、同侧偏盲等。

4、关于弓形体脑病的诊断和治疗：弓形体脑病是最常见的具有局部定位体征的脑病，对治疗反应好也是支持诊断的依据。在中断治疗后容易复发。治疗原则如下：磺胺嘧啶：1000-1500mg Qid加用乙氨嘧啶 200mg 口服（负荷量 ）后改为50-75mg Qd应用3-6周。必须与叶酸10-20mg Qd 合用3-6周，治疗效果好，则须减量磺胺嘧啶 500-1000mg Qid 加用乙氨嘧啶 50-25mg Qd加用叶酸5mg Qd。或乙氨嘧啶200mg 口服（负荷量 ）后改为50-75mg Qd应用3-6周，叶酸10-20mg Qd 合用3-6周，加用克林霉素 900mg iv Q8h或600mg 口服或iv Q6h 应用3-6周后改为300-450mg Qid-Bid。或加用阿奇霉素 1200-1500mg Qd 6周 改为500-600mg Qd。

5.、如果没有局部的定位体征，应进行腰椎穿刺，脑脊液检查细菌、白细胞数、抗酸染色及墨汁染色。

6、 细菌性脑膜炎的诊断和治疗：脑脊液以多核白细胞升高为主，伴有糖及氯化物的降低，蛋白升高明显，或涂片找到细菌。最常见的病原为：肺炎双球菌。一般选用青霉素和头孢三代抗菌素，疗程1-3周。

7、结核性脑膜炎的诊断和治疗：CSF抗酸染色阳性或以淋巴细胞为主应考虑结核性脑膜炎。治疗方案如下：强化期3-6个月HTEZ/13-21个月继续期HET,总疗程18-24个月。采取每日服药法H 0.3-0.5 qd ; T 0.45-0.6 2/w ; E 0.75 qd ;Z 0.5 tid。

8、 隐球菌脑膜炎的诊断和治疗：CSF墨汁染色阳性，应考虑隐球菌脑膜炎，但是治疗，应到上级医院治疗。

9、神经梅毒：参考有关的诊断和治疗。

（三）、三级医院：诊断依靠病史、体格检查；脑脊液和血的微生物检查、白细胞记数及生化、血清学检查。

注解：

1.、同一级医院的注解1

2、同一级医院的注解2

3、脑脊液检查包括：白细胞记数、生化、涂片、培养，特异性抗体的检查如弓形体抗体、CMV抗体、HSV抗体等。

4、同二级医院的注解4

5、找到病因按病因治疗：隐球菌脑膜炎的治疗：两性霉素B 0.7mg/kg iv Qd直至患者热退及症状缓解（通常少于14天），同时加用5FC 25-37.5mg/kg Q6h。5FC及两性霉素B合用治疗急性感染，在维持量治疗阶段很少复。随后氟康唑400mg Qd 应用10周再改为200mg Qd。

6、头部CT表现为一至多个密度下降的损伤并有增强的环状和结节状时，应考虑弓形体脑膜炎，而且MRI比CT更敏感，典型的表现是在T2-weighted影象中有一个局限的高度的信号异常。如果经过抗弓形体治疗不好，且CT显示病变部位呈均匀一致的高密度，周围伴有水肿，往往单一，应想到脑的淋巴瘤的可能，但是确诊必须脑活检。

7、在脑膜炎或脑炎的病因中，不要忘记CMV脑炎和单纯疱疹性脑炎。前者诊断困难，后者主要表现为血性脑脊液。治疗上，CMV主要用：膦甲酸钠 90mg/kg iv Bid 应用2-3周后改为长期120mg/kg iv Qd(但不必终生维持治疗)可导致肾功能不全，恶心及电解质紊乱，早期使用较更昔洛韦可延长生存期，若肌酐清除率异常，则需调整剂量。 或更昔洛韦 5mg iv Bid 应用2-3周后改为5mg iv Qd(但不必终生维持治疗)可引起白细胞减少，血小板减少和肾功能不全。病情危重或单一药物治疗无效时可联用膦甲酸钠 90-120mg/kg Qd 2-3周，和更昔洛韦 5mg/kg Qd。 单纯疱疹性脑炎的治疗：阿昔洛韦 ：10mg/kg iv Q8h , 对于耐阿昔洛韦的单疱病毒用膦羧基甲酸：40mg/kg iv Bid 应用2-3周。

第四章 慢性腹泻

一、定义：感染HIV的病人持续或间断每日水样便3次或3次以上超过一月。

二、病因：

（一）、常见病因：隐孢子虫，空肠弯曲菌，贝氏等孢子虫，溶组织阿米巴，兰氏贾第鞭毛虫，粪类圆线虫，沙门氏菌，志贺氏菌，微孢子虫

（二）、不常见原因：CMV，MAC，淋巴瘤。

三、脱水程度的分度：（见下表）

临床症状体征	脱水
	中等	严重
一般情况 脉搏 呼吸 皮肤弹性 眼 粘膜 尿量	烦躁，易怒 快 深可能快 恢复慢 凹陷 干燥 减少	意识尚清 发冷，出汗 ，指端紫绀 快，弱，又是模不到 深快 不恢复 深度凹陷 极度干燥 最近6小时无尿，且膀胱空虚

四、诊疗程序：包括三级不同的医院。

（一）、一级医院：诊断仅根据病史和临床检查诊断腹泻。

		完全改善，随访

注解：

1、根据上表对脱水程度评估。

2、病原的治疗：如果大便为血样或有黏液或伴有发热,则支持细菌感染。所以给予TMP-SMX. 2片每天2次共5天，或黄连素 300mg tid，如果无反应，灭滴灵500mg tid 共7 天。

3、常用的止泻药：不能单独使用止泻药，或大便为血样或有黏液或伴有发热时，一般也不能使用止泻药。一般在用止泻药之前，抗蠕虫治疗常常被给予，如甲苯哒唑100mg tid 7d。腹泻定胶囊,4mg 首剂，每次大便不成形可再服用2mg(每天最大量16mg), 和或思密达1-2袋，每天3次。思密达需服用其他药90分钟后再服用。

4、如果治疗有效，但4周内复发，则需再重复上述治疗3周。

（二）、二级医院：诊断根据病史和临床检查，便镜检（至少3次）。临床及实验室可以提示细菌感染或寄生虫感染。大便的多次检查可提高寄生虫的检出率。

注解：

1、根据上表对脱水程度评估。

2、多次镜检可以提高寄生虫的检出率。

3、如果大便为血样或有黏液或伴有发热,则支持细菌感染，TMX-SMX.2片bid 5 天或黄连素 300mg tid，如治疗失败，可以联合应用甲硝唑和TMX-SMX，或者环丙沙星，500mg bid,7d，或氧氟沙星，200mg bid 7d。

4、 如发现阿米巴原虫或滋养体，应想到寄生虫感染的可能。甲硝唑500mg tid 共7 天；如果为蠕虫感染，给予噻苯哒嗪25mg/kg tid 3-5d或阿苯哒嗪200mg qd 3d。

5、根据当地腹泻的常见病因治疗。

6、同上的注解3。

7、同上的注解4。

（三）、三级医院：诊断根据病史和临床检查，便镜检及便培养和血培养。

注解：

1、根据上表对脱水程度评估。

2、进行三次便镜检，血培养，便培养。因为便培养对沙门氏菌，志贺氏菌和空肠弯曲菌等最有价值。而血培养对沙门氏菌，志贺氏菌和MAC的败血症诊断也是有价值的，而且沙门氏菌，志贺氏菌和MAC的败血症在HIV感染中是常见的。

3、沙门氏菌、志贺氏菌的治疗：环丙沙星500mg bid 7d；或氧氟沙星200mg bid 5d；或头孢三嗪 1g iv or im qd 5d。

空肠弯曲菌：红霉素500mg tid 5d。

兰氏贾第鞭毛虫：甲硝唑500mg tid 共5 天。

溶组织阿米巴：甲硝唑500mg tid 共7 天。

贝氏等孢子虫：MX-SMX.2片qid 7天。

粪类圆线虫：噻苯哒嗪25mg/kg tid 3-5d。

隐孢子虫：巴龙霉素：500mg qid或阿奇霉素：1200mg/d直到腹泻停止。

4、经过肠镜检查可以发现另外的病因：

CMV肠炎：膦甲酸钠 90mg/kg iv Bid 应用2-3周后改为长期120mg/kg iv Qd(但不必终生维持治疗)；更昔洛韦 5mg iv Bid 应用2-3周后改为5mg iv Qd(但不必终生维持治疗)。

病情危重或单一药物治疗无效时可联用膦甲酸钠 90-120mg/kg Qd和更昔洛韦 5mg/kg Qd。

MAC：三联药物治疗，疗程尚不清，许多人主张终身服用。克拉霉素500mg bid 加乙胺丁醇15mg/kg.d 加利福平600mg/d或环丙沙星500mg bid。

炎症性肠病：参照内科学中的治疗。

肿瘤：肠癌，相应的治疗。

5、同上述的注解3

6、如果治疗有效，但4周内复发，则需再重复上述治疗3周。

第五章 口腔和食道的念珠菌感染

一、定义：口腔粘膜出现白斑，白斑位于上腭及颊粘膜，可被去掉,而后局部出血 ,口腔粘膜刮片镜检见白色念珠菌的假菌丝或孢子。

二、病因：白色念珠菌。

三、诊疗程序：包括三级不同的医院。

（一）、一级医院：诊断仅根据病史和临床体检。

注解：

1、在HIV的病人，口腔的白色念珠菌感染可进展至食道，可以引起吞咽困难或/和吞咽疼痛，其他原因也可以引起如CMV食道炎、HSV食道炎。 少见的原因有食道癌或瘤或溃疡。如果不治疗，即使只引起轻微的不适，也可以改变 饮食的习惯，并造成营养不良。

2、口腔和食道的念珠菌感染联系密切，是比较常见的机会性感染。另外口腔的毛状黏膜白斑与鹅口疮非常相似。

3、局部给予1%的龙胆紫，bid 7d；或制霉菌素栓剂涂擦，1000000 IU,每4小时一次，7d；或制霉菌素口服悬液 100000IU Tid 共7天；或制霉菌素片剂 500000IU,含服每6小时1次，7天。

（二）、二级医院：诊断仅根据病史和临床体检。

口腔鹅口疮

注解：

1、 同上级医院的注解1

2、 同上级医院的注解2

3.、同上级医院的注解3

4.、氟康唑 :负荷量200mg口服后,100mg Qd, 应用1-2周； 或两性霉素B 20mg iv Qd或50mg iv 每周2-3次直至症状缓解,仅用于对唑类药物耐药的念球菌；或依曲康唑 200mg Bid 应用1-2周；酮康唑 200mg Qd 应用1-2周。

5、 鹅口疮和食道白色念珠菌感染易复发，常提示有发生其他机会性感染的危险。虽然进行系统的治疗，但食道损伤恢复缓慢。因此需要长期治疗直到损伤消失。

（三）、三级医院： 诊断根据病史和临床，刮片镜检。进一步纤维镜组织活检 。

注解：

1、同上级医院的注解1

2、同上级医院的注解2

3、制霉菌素阴道栓剂 100000IU 每4小时1次，共7天。

制霉菌素片剂 500000IU,含服每6小时1片，7天

两性霉素B口服悬浮液，每次1勺，每天 3次，共7天

米康唑霜剂，每次2勺，每天3次，共7 天

制霉菌素悬浮液100000IU Tid，共7天

如果对上述治疗无反应，可以给予如下治疗：氟康唑： 50mg-100mg Qd 疗程1-2周；或两性霉素B 20mg iv qd或50mg iv每周2-3次，仅适用于对唑类药物耐药及严重鹅口疮；或克霉唑片 10mg 每日5次 应用1-2周；或酮康唑 200mg/日 应用1-2周。

4、同二级医院的注解4

5、纤维内窥镜检查和活体组织检查，可以发现其他原因的食道病变。HSV性食道炎治疗为阿昔洛韦30mg/kg/d iv Q8h 2-3周；膦羧基甲酸：40mg/kg iv Bid 应用2-3周，用于耐阿昔洛韦的单疱病毒。

第六章 淋巴结肿大

一、定义: HIV感染者淋巴结可以增大，通常可有全身淋巴结持续肿大表现为：2个部位以上的不包含腹股沟的淋巴结肿大。每组里至少有2个淋巴结直径大于1cm。时间超过三个月。无全身或局部的感染可以解释。

二、肿大原因：

感染造成：细菌，结核，梅毒，真菌，原虫，弓形体等

恶性疾病：淋巴瘤

皮肤病：慢性脓皮病

三、诊疗程序：包括三级不同的医院。

（一）、一级医院：主要根据病史及体检诊断。

注解：

1、如患者有皮疹和或最近生殖器溃疡的证据应考虑梅毒，用苄性青霉素240万单位1次肌注，替代治疗：若无长效青霉素，或非孕妇对青霉素过敏，可使用四环素（250mg）3片/次每天3次，共14 天。

2、单侧淋巴结肿大，淋巴结粘连，慢性咳嗽，不明原因的持续发热及体重下降。

3、淋巴结核的治疗同结核性脑膜炎的治疗(见头痛中的注解)。

4、持续全身淋巴结的肿大，在HIV感染的病人中是常见的，但是，在近期内出现淋巴结快速增大、持续的症状存在，显著的不对称等表现应该转上级医院诊断和治疗。

（二）、二级医院：主要根据病史及体检诊断和胸片的检查

注解：

1、包括：RPR,TPHA,VDRL。

2、同上述的注解1

3、同注解 2

4、淋巴结核的治疗同结核性脑膜炎的治疗(见头痛中的注解)。

（三）、三级医院：对于根据病史体检和X线仍不能明确淋巴结肿大原因的患者，可进行淋巴液抽吸及培养。仍不能明确，需做淋巴结活检。

注解：

1、包括：RPR,TPHA,VDRL。

2、同以一级医院的注解1

3、同以一级医院的注解2

4、淋巴结核的治疗同结核性脑膜炎的治疗(见头痛中的注解)。

5、注意淋巴瘤的可能，MAC感染的可能。

第七章 艾滋病的皮肤表现

一、艾滋病的皮肤表现：是指在有症状的HIV感染的病人出现皮肤病的表现。

二、病因：

（一）、病毒感染：单纯疱疹，水痘-带状疱疹病毒，传染性软疣，E-B病毒感染(引起口腔毛状粘膜白斑)，寻常疣，湿疣，HPV病毒。

（二）、细菌感染：毛囊炎，疖病，由金葡菌和链球菌引起的脓疱病。脓性肌炎，分支杆菌的感染。

（三）、真菌感染：念珠菌病，肤癣病，隐球菌病，组织胞浆菌病，青霉菌病。

（四）、寄生虫：疥疮或疥螨病。

（五）、药物过敏

（六）、其他的皮肤病：瘙痒性皮疹，脂溢性皮炎，牛皮癣，干燥病。

（七）、有些经性传播的疾病可以存在非典型的皮肤疾病，非典型的皮疹。

三、诊疗程序：

注解：

1、阿昔洛韦 ：200mg 5次/日口服或 5mg/kg iv Q8h 7-10天或膦羧基甲酸：40mg/kg iv Bid 应用2-3周，用于耐阿昔洛韦的单疱病毒。 3水痘-带状疱疹病毒：

2、无环鸟苷30mg/kg.d，分3-4次静注；耐药：膦羧基甲酸40mg/kg，iv，bid 2-3周。

3、用针或尖锐的橘梗挖掉皮损区。如果有条件的话，可以进行电烧灼术。

4、局部用水杨酸溶液处理，如果有条件的话，可以进行电烧灼术，或用液氮治疗，但是复发率高。

5-6、20%的普达非伦树脂溶液一周1-2次，直到疣被清除，或用电烧灼术，或用液氮治疗，但是复发率高。

7、无环鸟苷200-400mg 一天5次或不治疗，容易复发。

注解：

1、局部用1%的龙胆紫或制霉菌素涂擦，直到损伤被清除。如果对治疗无反应，可以试用其他的抗真菌药，如：1%的克霉唑软膏。在严重的情况下，可用酮康唑200mg bid 治疗14天。

2、用广谱抗真菌药治疗4-8周，灰黄霉素500mg-1000mg/d,4-8周；或用酮康唑200mg bid 治疗14天。

3、局部应用灰黄霉素膏和灰黄霉素500mg-1000mg/d,用几个月，如果没有反应，可以应用伊曲康唑400mg/d，3个月。

4、主要是隐球菌和组织胞浆菌感染，但是罕见，对抗真菌治疗反应很好。如果对治疗无反应，用伊曲康唑100mg-200mg/d，治疗14天。

注解：

1、局部应用抗菌药，邻氯青霉素或红霉素500mg tid，治疗7-10天。在严重的病历，可以选用静脉抗菌素，防止向全身扩散。

2、治疗见有关的注解。

第八章 巨细胞病毒（CMV）视网膜炎

一、诊断的主要依据：当病人的CD4细胞小于50×10⁶/L时，病人主诉眼内有漂浮物感，单侧视野丧失及视力下降。眼底镜检查发现典型的黄白颗粒区奶油状变，并伴有周围血管渗出及出血。

二、治疗用膦甲酸钠 90mg/kg iv bid 应用14天后改为120mg/kg Qd ；或更昔洛韦 5mg iv Bid 应用14天后改为更昔洛韦维持量1000mg Tid；

三、替代疗法：供复发及目前治疗无效病人使用合并使用膦甲酸钠 90-120mg/kg.d iv 及更昔洛韦5-10mg/kg.d iv。

第九章 鸟分枝杆菌（MAC）感染

鸟分支杆菌主要为肺内感染，由于胃肠道是MAC的入侵门户，所以，常见表现有腹泻、腹痛、消化不良、厌食、体重下降和肝脾肿大。发热和夜间盗汗也可发生，且常见病原体向血液、骨髓、淋巴结、肝和脾等器官播散。胸片表现为局灶性，进一步发展可形成空洞。MAC的病理特点为大量的巨噬细胞在骨髓、淋巴结、肝和脾及消化道，无肉芽肿形成。血培养可以阳性。治疗用克拉霉素500mg bid 加乙胺丁醇15mg/kg.d 加利福平600mg/d或环丙沙星500mg bid。

第十章 主要机会性感染的预防

CD4记数 (×10^6)	疾病	预防用药	替代预防用药
任意值	结核(皮试阳性)	异烟肼300mg qd 12个月	利福平600mg qd 12个月
<200	PCP	TMP-SMZ 2片 3次/周或1片 qd	氨苯砜 100mg qd 戊烷眯 300mg/周
<100	弓形体病 (抗体阳性)	TMP-SMZ 1片 3-7次/周	氨苯砜 50mg/d 乙氨嘧啶50mg/周
<75	MAC	利福布丁300mg bid	阿奇霉素1200mg/周 甲基红霉素500mgbid
<50	CMV(抗体阳性或血培养) 隐球菌病 组织胞浆菌病 球孢子菌病	更昔洛韦1000mg tid 氟康唑100-200mg qd 伊曲康唑200mg qd 氟康唑200mg qd	伊曲康唑200mg qd 氟康唑200mg qd 伊曲康唑200mg qd