第三部分 孕产妇HIV感染的处理及母婴传播的预防
第一章 HIV母婴传播的基础知识
一、简介
1、HIV在全世界和我国的流行概况
AIDS是当今世界上严重危害人类健康的一种烈性传染病。人类免疫缺陷病毒的广泛流行成为全球最瞩目的公共卫生问题和社会问题。截止到2001年底，全球HIV感染者约有4000万， 其中3720万为成年人，48%（1760万）为妇女，儿童270万占6.75%。每年新增加的HIV感染者约600万，每年60万新生婴儿的感染。现在每一分多钟就有1名婴儿感染HIV，每天有1600名婴儿成为感染者。因AIDS失去双亲的孤儿已达1100万，而每年死于HIV感染的儿童在50万名以上。约95%以上的感染者分布在发展中国家。2001年内的死亡人数约为300万，其中58万为15岁以下的儿童。
我国也面临HIV流行的严峻挑战。1985年我国发现第一例艾滋病病例以来，HIV的传播大致经历了从散发到局部地区的流行，直至1994年之后在吸毒人群、职业献血者中出现大面积感染，中国艾滋病进入快速增长期。据卫生部门估计，目前我国HIV的感染者已达85万，按现在的增长速度增长，到 2010年HIV感染者可高达1000万。HIV感染者中，年轻人占绝大多数，79%在20－40岁之间，男女比例5:1，但随着异性传播率的不断上升，男女比例将趋平衡。各地妇女感染STD和HIV的危险性都在迅速上升。卖淫既影响年轻女性的身心健康，也助长HIV的蔓延。流行病学研究显示，90%的妓女至少做过一次人工流产，尽管目前尚没有确切的妓女感染HIV的资料，但显然这个问题正日趋严重，而且一定会越来越严重。
2、HIV母婴传播的现状和危机
婴儿和儿童的HIV感染约有90%是通过母婴传播而获得的。1999年9月在加拿大蒙特利尔举行的第二届国际阻断母婴传播战略研讨会向全世界发出了“行动起来，预防新生儿感染HIV”的紧急呼吁。研究表明，若不进行干预，HIV的母婴传播发生率可达15－50%。自实施ACTG076 方案以来，欧美国家广泛开展了HIV感染孕妇预防性治疗，使母婴传播率降到了8%－10%。然而，由于费用问题此方案无法在许多的发展中国家推广应用，因而绝大多数的HIV围产期感染得不到有效的阻断。据世界卫生组织估计，下一个十年中，将有500万至1000万儿童感染HIV，其中90%以上发生在亚洲和非洲。
目前我国的HIV母婴传播资料极不详尽，大多数省市尚缺乏诊断儿童HIV感染的技术，所以儿童感染HIV的实际人数未知。根据目前所收集到的资料，全国26例HIV阳性孕妇所生的29例婴儿中（1例双胞胎，2例生2胎），13例HIV阳性（3例引产，6例产后失访），母婴传播率高达65.0%（13/20）。云南省1995年首次报告发现母婴传播病例，至今共发现35例HIV阳性孕妇，但是婴儿的感染情况并不清楚，另外在静脉注毒家庭中证实有5例HIV阳性婴儿。在云南HIV高发区进行的普查，根据98年人口出生率及HIV平均感染率粗略推算，仅98年就至少有500名HIV感染儿童。在新疆，97%HIV感染者是静脉注毒者，其中妇女占8%，第一例母婴传播报道于1996年，婴儿死于产后17个月。从1997至1999年，伊宁市哨点监测及妇产医院检测发现22例HIV阳性孕妇；1999年，乌鲁木齐市在600名接受检测的孕妇中，发现11例HIV阳性，婴儿情况均不详。2002年6月河南上蔡县报告5例HIV阳性孕妇分娩，并进行了母婴传播的阻断。至2001年底我国累计报告母婴传染的HIV感染者共55例，显然，由于各种原因，在我国儿童感染HIV方面存在着广泛的漏报现象，中国儿童正处于严重的HIV/AIDS的威胁之中。
随着女性感染者的增加，HIV母婴感染率升高，导致婴幼儿早亡，引起社会人口结构的改变。此外，HIV感染的孕妇也面临着各种损害，给家庭和社会带来巨大负担。因此，妊娠合并HIV感染不仅是一个医学难题也是一个不容忽视的社会问题。
二、HIV母婴垂直传播方式
HIV母婴传播感染率约为25%—30%，其中2/3的婴儿是在母亲怀孕、分娩过程中被感染，1/3是在哺乳期被感染。发展中国家母婴传播的感染率为13%—42%，发达国家为14%—25%。
1、宫内传播：HIV可直接感染绒毛膜细胞或通过破损缺口进入胎儿血液循环。
2、产程中及分娩时传播：在分娩前和分娩时经母体-胎儿微循环的血液传播，尤其在宫缩时被感染的机率增大。此时婴儿的头皮直接接触母体子宫阴道口的分泌物，并且母体行外阴切开术、胎儿头皮电极的应用、阴道助产都会使胎儿皮肤或粘膜破损伤口直接接触母体的血 液、 产道分泌物而被感染。第三种传播途径可能为经羊膜的感染，当母体存在细菌性感染时，母体的白细胞可以进入羊水中并通过胎儿的皮肤、粘膜、肠道和肺而进入胎儿体内。
3、产后传播：乳汁内的病毒可以通过口腔或者胃肠道导致新生儿感染。据报道，未经抗逆转录病毒治疗HIV阳性的孕妇产后母乳喂养婴儿1年的婴儿HIV感染率为10%—20%。混合喂养比纯母乳喂养增加了感染HIV的机会，可能与婴儿胃肠道的炎症反应有关，炎症反应可增加感染机会。
二、
婴垂直传播的影响因素
妊娠各个时期都可以发生母婴传播，但也有许多妇女在妊娠期并不发生垂直传播。母婴垂直传播的高危因素如下所述：
（一）、个体因素：
1、病情程度是影响母婴传播的高危因素。艾滋病发病期的垂直传播率是无症状感染期的4倍。
2、CD4细胞计数的下降与母婴传播机率的上升呈线性关系，母体CD4淋巴细胞数量与垂直传播率成反比。
3、母体中维生素A的含量降低，HIV传播率增高。其他微量元素（如硒、锌等）对HIV的母婴传播也有一定的影响。
4、各种导致胎盘炎症或破损的诱因均可增加HIV的母婴传播机率，如绒膜羊膜炎、胎盘早剥、感染性因素等。
5、孕妇的一些不良行为：吸烟、静脉吸毒、多性伴侣及孕期无保护性行为与垂直传播相关。
（二）、病毒因素：
1、母体病毒数量是决定垂直传播最重要的因素：母体中病毒载量越高，母婴传播几率越大。
2、处于血清阳转期和疾病进展期时的母婴传播机率增大。
3、阴道及乳汁中的病毒载量越高，传播几率越大。
4、母体内的HIV中的某些病毒株更易传染给婴儿，如：高/快复制型病毒株更易传染给婴儿。
（三）、产科因素：
1、产前检查及分娩过程中的侵袭性操作可以增加胎儿的感染几率。
2、产程越长，感染几率越高。
3、胎膜早破时间是影响母婴传播率的独立因素。破膜时间越长，发生母婴传播的危险性越高。
4、阴式分娩、胎位不正、产钳或吸引器助产可增加HIV传播，是HIV传播的高危因素。
5、胎盘是抵御HIV传播的屏障，胎盘中发现HIV病毒存在。
6、HIV阳性孕妇的乳汁中可检测出HIV病毒，产后哺乳可造成HIV垂直传播。
四、母婴传播的预防
（一）、初级预防
1、使用安全套：避孕药只能防止妊娠，而使用安全套还可防止HIV传播，有效地降低HIV感染的风险，故应提倡使用安全套。
2、行为干预、改变生活方式：避免多性伴性行为，预防、诊断和治疗性传播疾病；怀孕前夫妻双方均应接受HIV抗体测试和咨询；对于考虑接受人工授精的不育夫妇，应确定精液供给者为HIV测试阴性；妊娠期间避免或减少无保护性性行为，避免孕期内吸毒和吸烟；若在怀孕期间有HIV的暴露史，应立即通知有关医生，接受特殊处理和治疗；若已证实感染了HIV，应避免怀孕；若已经怀孕，最好及早终止妊娠；如果已怀孕，且仍考虑继续妊娠，应与医学专家及时联系，获得医疗保健咨询和采取一系列措施防止HIV母婴传播。
（一）、预防母婴传播的干预措施
1、提高母婴医疗、保健水平：注重孕期保健，规范产前、产时、产后处理方法和新生儿喂养及随访措施。
2、自愿咨询和检测：
1）自愿咨询和检测是所有母婴垂直传播预防项目的先决条件。
2）普及和提高艾滋病性病防治知识，提高自我防范意识和能力。
3）部分改变某些高危行为，使孕产妇及其配偶掌握正确艾滋病性病预防方法。
4）提倡健康的生活方式，减少HIV感染对个人、家庭和社会的影响。
5）防止或降低HIV/AIDS感染和传播，从而预防控制艾滋病母婴传播。
6） 对于选择继续妊娠的HIV感染的孕妇，就应进一步采取干预措施预防母婴垂直传播。
3、干预性治疗方法：
抗逆转录酶病毒治疗的常用治疗方案如下所述：
1）AZT标准方案：北美及欧洲1992年—1996年的研究表明，孕妇单独服用AZT治疗，可使胎儿感染率下降43%。
服用方法：
孕妇：从14—34周开始服药100mg/次，5次/日。
产时：在怀孕及分娩过程中静脉给药，首剂2mg/kg，1小时后1mg/kg/h。
婴儿：出生后前6周口服给药，2mg/kg，每6小时1次。
2）AZT短程疗法：据1999年3月份报导，经泰国方案AZT单独治疗且均未进行母乳喂养的感染率下降50%，母乳喂养组感染率下降37%。
服用方法：
孕34周至分娩，300mg，口服，每日2次
分娩过程中每3小时300mg，口服，至分娩结束
婴儿出生后每6小时1次，2mg/kg，如果母亲用药时间满4周或4周以上，婴儿用药1周，如果母亲用药不足4周，婴儿用药应持续6周。
泰国方案：从孕36周开始口服AZT（300mg/次，2次/日），直到分娩结束（产时300mg/次，每3小时1次）。
3）AZT和3TC联合疗法：该试验最早是在北非的13个城市中进行的PETRA试验。对1754名HIV阳性孕妇行双盲对照试验，并对新生儿生后监测6周。
试验分为四组：
甲组：从36周开始服用AZT
300mg Bid/3TC 150mg Bid;产中 AZT 300mg Q3h/3TC 150mg Bid;产后
产妇AZT 300mg Bid/3TC 150mg Bid;新生儿 AZT 300mg Bid/3TC 150mg Bid，
持续至产后1周。
乙组：从分娩开始服用AZT 300mg Q3h/3TC 150mg Bid; 新生儿 AZT 300mg Bid/3TC 150mg Bid，
持续至产后1周。
丙组：仅在分娩期用药。
丁组：应用安慰剂治疗。
结果为甲组的感染率为9.2%，传播率降低54%；乙组的感染率为12.6%，传播率降低36%；丙组的感染率为18.4%。丁组的感染率为19.6%。
4）NVP（Neviraping）单剂疗法：单剂量应用NVP可使新生儿的感染率下降47%。
用药方法：
产妇： 在产程开始时服用200mg/片。
婴儿： 出生72小时内按2mg/kg服用口服混悬液。
4、计划生育：
1）作好家庭计划生育，提倡使用安全套，必要时采用其他方法避孕，避免意外妊娠发生。
2）诊断和治疗性传播疾病，防止HIV母婴传播。
3）在产前和产后检查中应加强计划生育宣传和咨询工作。
4）使HIV感染妇女理解自愿实施计划生育是阻断HIV母婴传播的最有效的措施。
第二章 母婴传播的阻断
目前认为母婴传播途径是可以通过干预手段而被阻断。阻断HIV母婴传播的金标准为：药物治疗+产科干预+人工喂养。
一、产前处理及流程图
（一）、产前处理：
产前咨询及诊断 产前咨询及产前诊断的目的在于让妇女对生育问题预先做出决择，促进其维护自身和婴儿健康的信心。咨询工作中应注意遵守自觉自愿原则、充分了解咨询者的权利、替咨询者保密，保护咨询者免受压力和歧视，让其充分考虑后作出决定。由经过产前诊断和遗传专业训练的医务人员，对咨询者提出的有关问题如优孕、优育、孕期保健及产前哺乳准备、产后母乳喂养等问题进行解答。对生育或终止妊娠问题，不宜轻易决定，也不要做出保证或许诺。
1、询问孕妇是否同意行血HIV检查，如同意，行血HIV快速检测；如不同意，则继续随诊。
2、血HIV检查后处理：
1）若两次检测结果均阳性，则诊断孕妇为HIV感染/艾滋病患者，应采集完整病例和体检并进行咨询和登记。对无症状的HIV感染者，应定期随访，观察其临床表现和实验室免疫学和病毒学指标变化，指导抗病毒治疗和预防机会性感染；对HIV感染/艾滋病患者的孕妇进行咨询、指导： 增强自我保健意识，注意休息，适当锻炼；加强营养，健康饮食；采取健康生活方式，妊娠期间避免无保护性性行为及多性伴性行为，避免孕期吸毒和吸烟；进行心理调整和社会适应，调整心态，正面人生，避免伤心、悲观、厌世情绪，乐观且积极的生活。
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向孕妇解释产前和新生儿服药可能阻断HIV母婴间的传播，则在孕妇签署知情同意书（见附录6-1），同意服药的情况下，孕妇临产后及新生儿产后服药如NVP (维乐命，奈韦拉平)、记录，并进行新生儿产后喂养指导、教育和随访。
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向孕妇解释产前和新生儿服药可能阻断HIV母婴间的传播，则在孕妇了解知情同意书内容（见附录6-2），不同意服药的情况下，孕妇签字，临产后及新生儿产后不服药NVP，记录，并进行产前登记，隔离处理，产后跟踪，新生儿产后喂养指导、教育和随访。
2）若第一次检测结果阳性，第二次检测结果阴性，则在孕妇签署知情同意书（见附录6-3）的情况下，进行确认实验。若结果阳性，处理同1）；若结果阴性，则保留该血液检测记录，同正常产妇处理。
3）若检测结果均阴性，则保留该血液检测记录，同正常产妇处理。
4）若孕妇不同意进行确认试验，向孕妇解释实验结果的敏感性和特异性，处理同1）。
（二）、产前处理流程图
随诊 阳性 阴性 服药咨询
二、产间处理及流程图
（一）、产间处理：
1、血HIV检测及处理:
1) 若孕妇血HIV检测结果阳性并不同意服用NVP, 询问原因再次进行宣教，若孕妇仍然拒绝，同产前处理（1-2），分娩处理同血HIV检测结果阳性孕妇；若孕妇同意服用NVP, 或孕妇开始不同意服用NVP,
询问原因再次进行宣教后同意服用NVP，则于临产后服用NVP
200mg。若孕妇假临产或服药24小时后仍未分娩，则于临产后给予重复剂量NVP 200mg。然后进行服用药NVP登记。
2) 若孕妇未行血HIV检测，则如产前处理。
3) 若孕妇行血HIV检测阴性，则如正常产前处理。
2、分娩过程注意事项
1）为降低分娩过程中新生儿感染率，要作到“四避免”，即避免侧切、人工破膜、使用胎头吸引器助娩，宫内胎儿头皮监测。
2）对于无并发症，阴道自然分娩后进行分娩登记；对于出现并发症，或不能作到“四避免”，转诊至有关医院行剖宫产或终止妊娠。
（二）、产间处理流程图
服药后24小时内分娩
三、产后处理及流程图
（一）、产后处理
1、新生儿喂养方式的选择：
1）宣教、建议产妇行安全人工喂养：尽量选用专为婴儿设计、配制的婴儿配方奶粉，如无此条件的产妇，可选用牛或羊奶替代，人工喂养并行产后退奶。
2）单纯母乳喂养：对于由于种种原因不能行或拒绝行人工喂养产妇，应指导产妇正确哺乳，选择舒适体位，保护奶头不皲裂，避免婴儿咬破奶头，减少婴儿感染HIV机会。
3）避免采用混合方法喂养： 因为混合喂养可能导致婴儿胃肠道炎症反应，增加感染HIV机会，故不能采用混合喂养方法。
2、婴儿给药方法 根据分娩前孕妇是否服用NVP决定：
1）孕妇临产时已服用NVP：
若孕妇服药后2小时内分娩，则新生儿产后60分钟内服用首剂NVP，至少在产后48小时至72小时内服用第二剂；若孕妇服药后超过2小时分娩，则新生儿产后4小时服用NVP。
2）孕妇临产时未服用NVP：新生儿产后60分钟内服用首剂NVP，至少在产后48小时至72小时内服用第二剂。
3）若新生儿服用NVP
1小时内呕吐，则新生儿应重复服用NVP一次，观察1小时后做红色标记。
剂量：新生儿体重>2公斤,
0.6ml/kg（悬浊液），6mg/kg(片剂)；新生儿体重<2公斤, 0.2ml/kg（悬浊液）, 2mg/kg(片剂)。
3、出院前，医生应详细进行产妇和新生儿检查，开出儿科证明信，告之产妇应予以新生儿常规免疫，儿科门诊随诊，并予以计划生育及喂养指导，产科随诊咨询。如确定无异常，方可开医嘱携婴出院。
（二）、产后处理流程图
临产时孕妇未服用NVP 孕妇服药后2小时内分娩
产后喂养：
四、新生儿随访及流程图
（一）、新生儿随访
1、新生儿产后2周应进行门诊随访，宣教
1）继续鼓励人工喂养：按1：4容量比配制全奶，鼓励鲜牛奶和羊奶喂养，新生儿4个月时要添加辅食等。
2）加强家长有关新生儿的健康教育： 要通过多种渠道和方式，把新生儿保健的
知识和技术传授给家长，使每一个有可能通过母婴传播感染HIV的新生儿家长都有机会接受教育，提高其防治艾滋病的知识，自我保健能力和育儿能力。
3）新生儿生长发育监测：定期测量体重、身高、头围、评价体重曲线，全身体
检及实验室检查，判断新生儿营养状况，早期采取措施，达到营养不良的早期预防和增强体质的目的。
4）计划免疫：HIV感染的儿童应该与正常儿童一样完成计划免疫程序，按期完成卡介苗、白百破三联疫苗、小儿麻痹糖丸和麻疹疫苗接种。注意艾滋病的婴儿不能接种卡介苗。
2、检查新生儿喂养情况，如果未行人工喂养，要求绝对单纯母乳喂养。
3、HIV阳性孕妇所生婴儿的随访、登记
1）HIV阳性孕妇所生婴儿在出生后9个月内做初筛实验。
2）婴儿在出生后9个月内做初筛实验阳性但无症状者到18个月时再做。有症状的应该治疗并预防并发症
3）确定阴性的如果没有采取母乳喂养，可以不做实验，直到出现症状。
（二）、新生儿随访流程图
五、孕产妇HIV抗体快速检测及流程图
（一）、产妇HIV抗体快速检测：
1、进行产前保健和分娩的所有孕产妇，无菌采集静脉血3-5ml，分离血清，应用一种快速HIV抗体检测试剂（如EY公司Instant CHEKTM-HIV1+2试剂）检测。如检测结果呈阴性反应，则判为HIV抗体阴性，不作为本项目干预对象。如呈阳性反应，应用另一种快速HIV抗体检测试剂（如雅培公司Determine
HIV1/2试剂）复检，如仍呈阳性反应则视为HIV抗体阳性，如呈阴性反应，则为HIV抗体阳性不确定。
2、二次快速检测均呈阳性者，在通知受检对象时只能告知其HIV抗体呈可疑阳性，同时应进行检测后咨询和详细解释检测结果及各种可能性，但不能最终确定其为HIV感染者，如需明确感染状况，受检者须自行前往疾病预防控制中心进行HIV抗体确认。在知情同意原则下，这些孕产妇作为母婴传播预防项目的干预对象，如本人拒绝则不进入项目干预组。
3、如两次快速检测结果不一致，则不能判断其HIV抗体结果，在通知受检对象时只能告知HIV抗体不确定，同时应进行检测后咨询和详细解释检测结果及各种可能性，如需明确感染状况，受检者须自行前往疾病预防控制中心进行HIV抗体确认。如本人不愿意进行HIV抗体确认和HIV抗体确认结果阴性者，则不作为项目干预对象；如本人同意并自行前往进行HIV抗体确认且结果为阳性者，则判定为HIV感染者，在知情同意原则下，这些孕产妇作为母婴传播预防项目的干预对象，如本人拒绝则不进入项目干预组。
4、本项目的HIV抗体快速检测工作由项目地区确定的各医疗保健单位承担两次检测任务，HIV抗体确认由疾病预防控制中心承担。相关的疫情报告工作按《传染病防治法》的有关规定执行。
5、所有检测工作均须按要求和规定的操作程序进行，并应做好实验室的安全
消毒工作，以防医源性感染。
（二）、产妇HIV抗体快速检测流程图
①、② 两个试验在同一机构进行
# 疾病预防控制中心艾滋病确认实验室
六、婴幼儿随访及HIV抗体检测及流程图
（一）、幼儿随访及HIV抗体检测：
1、HIV感染产妇所生婴幼儿，在其出生后9个月无菌采集外周静脉血，分离血清，应用快速检测
①（如EY公司Instant
CHEKTM-HIV1+2试剂）严格按要求和规定程序测定HIV抗体，如为HIV抗体阴性反应，则判定为未感染HIV。如呈阳性反应则视为HIV抗体可疑阳性。
2、上述HIV抗体可疑阳性婴幼儿在其18月龄时须再次无菌采集外周静脉血，应用快速检测 ②（如雅培公司Determine HIV1/2试剂）复检HIV抗体，如呈阴性反应者判定为未感染HIV；如呈阳性反应，则将其血样按规定程序送疾病预防控制中心进行HIV抗体确认，确认阴性者判定为HIV阴性，确认阳性者则判定HIV感染婴儿。确认试验为不确定者，则按有关规定继续进行追踪观察。
3、本项目的HIV抗体快速检测工作由项目地区确定的各医疗保健单位承担两次
检测任务，HIV抗体确认由疾病预防控制中心承担。相关的疫情报告工作按《传染病防治法》的有关规定执行。
4、所有检测工作均须按要求和规定的操作程序进行，并应做好实验室的安全消
毒工作，以防医源性感染。
（三）、婴幼儿随访及HIV抗体检测流程图：
* 两次快速检测试剂均使用快速检测①试剂，在同一医疗机构进行
# 疾病预防控制中心艾滋病确认实验室
附录一 WHO推荐的HIV阳性成人及青少年开始ART的指导方案
在ARV治疗规划中，WHO
推荐贫困地区的成人和青少年HIV感染者应在具备下述条件时开始治疗：
·
HIV疾病处于WHO IV级
(临床上出现了AIDS期症状)， 无论CD4细胞数量为多少
·
HIV疾病处于WHO I，
II 或 III级，并且CD4细胞数量低于200/mm3
·
HIV疾病处于WHO II 或
III，同时淋巴细胞总数（ TLC）低于1200/mm3
只要有可能，都鼓励在抗病毒治疗中采用CD4计数法，并且建议采用目前广泛使用的简单的，费用低廉的CD4细胞数目检测法。但是在CD4细胞数不能确定的情况下，如果出现了HIV疾病的症状（如处于WHO II 或 III）此时淋巴细胞总数为1200/mm3 或以下可以用作替代指标。尽管淋巴细胞总数和CD4计数的关联性较差，但是结合临床分期，它仍然是一个不错的预后指标。病毒载量（如测定血浆HIV-1 RNA水平）并不是开始治疗的一个必要检测项目。
对于儿童来说，年龄在18个月以下，并且在病毒学上（采用HIV
PCR或HIV病毒培养或者免疫复合物分离 HIV p24 抗原检测）确认为HIV感染，并且处于WHO
儿童 III 期(如：临床期
AIDS)或者处于WHO 儿童
I和 II 期并且CD4 百分比
<20%的情况下，WHO建议对他们进行联合治疗。如果不能进行病毒学确认，可以对处于WHO
III期及CD4百分比<20%的HIV阳性婴儿进行ARV联合治疗。对于年龄在18个月以上的HIV抗体阳性儿童，如果处于WHO
III（如临床AIDS） 期，而无论CD4百分比，WHO建议进行ARV治疗。(如临床 AIDS期) 处于WHO
I 或II期的较大的儿童，如果CD4百分比<15%，则建议进行ART治疗。
表A HIV阳性成人及青少年开始ART的指导方案
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可以检测CD4的情况下:
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无法检测CD4的情况下:
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A、 如果患者处于WHO 分期 III的进展期，包括反复发作的鹅口疮和侵入性的细菌感染，此时无论其CD4或是淋巴细胞总数如何，都应治疗。 B、应该在CD4 大于 200/mm3 时开始治疗，但具体精确到多少目前还没有确定。但是症状的出现和CD4下降的速度可以作为两个因素考虑再内。 CD4为200/ mm3时对应的CD4百分比约为15%。 C、如果无法检测CD4细胞数并且出现临床症状的时候，淋巴细胞总数<1200/mm3 可以取代前者。但在无症状患者则淋巴细胞总数没有多大用处。因此，如果不能检测CD4，无症状患者不应进行治疗
(WHO 分期 I)，因为目前在资源匮乏地区还没有其它可信的指标来取代CD4计数。 |
附录二 WHO推荐的结核与HIV混合感染的治疗
WHO 建议除非在结核治疗期间出现了HIV疾病进展（如：CD4<200/mm3或者出现了播散性结核）或者死亡的危险，一般TB/HIV合并感染者在开始ARV治疗前先完成结核的治疗。如果需要同时服用抗结核药物和抗HIV药物，首选药物是一线药物包括ZDV/3TC 或者 d4T/3TC加另外一种非核苷类药物或者是ABC。如果服用非核苷类药物，则 EFZ是首选的配伍药物，因为其对结核治疗过程中肝脏毒性作用要小于NVP。但是，其剂量可能需要增加到800mg/天。除了SQV/r，在结核治疗过程中不推荐使用蛋白酶抑制剂，因为后者和利福平具有拮抗作用。
表B TB/HIV合并感染者的抗病毒治疗
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状况 |
推荐方案 |
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有肺结核并且CD4
<50/mm3 或者是有肺外结核 |
开始治疗结核；一旦结核治疗平稳后开始下述中的任何一种ART： ZDV/3TC/ABC ZDV/3TC/EFZ ZDV/3TC/SQV/r ZDV/3TC/NVP |
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有肺结核并且CD4数目在 50-200/mm3 或者淋巴细胞总数为#1200/mm3 |
开始治疗结核；在完成2个月的结核治疗后开始下述中的任何一个ART： ZDV/3TC/ABC ZDV/3TC/EFZ ZDV/3TC/SQV/r ZDV/3TC/NVP |
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有肺结核并且 CD4 >200/mm3 或者淋巴细胞总数 >1200/mm3 |
治疗结核；如果可能的话监测CD4数目；在完成结核治疗后根据A或B开始ART。 |
附录三 WHO 推荐阻断艾滋病母婴传播程序
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产前检查1: （16-34周） |
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HIV/STD咨询 |
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提高避孕套的使用 |
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HIV检测 |
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梅毒筛查 |
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预防贫血 |
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产前检查2： （第一次检后2周，18-36 周） |
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梅毒治疗 |
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HIV阳性确认试验 |
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·
检测后咨询 |
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·
对HIV阳性妇女就ARV治疗知情同意 |
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·
HIV阳性妇女与支持组织建立联系 |
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·
向HIV阴性怀孕妇女推广单纯母乳喂养 |
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·
对HIV阳性妇女就婴儿喂养提供咨询辅导 |
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产前检查3: （34-36周） |
·
开始 AVR治疗 |
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性伴侣咨询和检测 |
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分娩 |
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产时AVR治疗 |
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避免不必要的创伤性操作 |
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采取全面的预防措施 |
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产后近期处理 |
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支持婴儿喂养(尊重母亲的选择) |
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卡介苗，脊灰疫苗 |
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计划生育，促进避孕套的使用 |
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按照免疫接种程序 |
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白、百、破三联疫苗，麻疹疫苗 |
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支持合理的婴儿喂养和护理 |
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生长发育监测 |
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·
与支持组织建立联系 |
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疾病的处理 |
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传染病的治疗 |
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营养状况咨询 |
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按照 HIV 检测 |
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儿童HIV 检测 |
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如果发现儿童 HIV 阳性转儿科治疗 |
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附录四 国际艾滋病母婴传播抗病毒药物干预性治疗参考方案
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方 案 |
方 法 |
成 本 |
效益 |
实用性 |
预防效果 |
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AZT早期使用 （ACTG076） |
孕期14周开始：100mg 5次/日 产中：2mg/kg iv 1hr以上， 1mg/kg iv 至分娩 产后：婴儿口服AZT糖浆每6小 时一次，持续6周。 |
+++ |
++++ |
+ |
18个月传播率为8%，传播率降低68%。 |
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AZT晚期使用 （泰国方案） |
短期应用方案： 孕期36周开始：300mg Bid 产中：300mg q3h |
++ |
+++ |
+++ |
6 个月传播率为9%，传播率降低50%。 |
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长-短/长-长方案： 孕期28周开始：300mg Bid 产中：300mg q3h 产后：婴儿口服AZT糖浆每6小 时一次，持续3天或6周 |
++ |
++ |
++ |
6个月传播率为6%，传播率降低50%。 |
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短-长方案： 孕期35周开始：300mg Bid 产中：300mg q3h 产后：婴儿口服AZT糖浆每6小时一次，持续6周 |
++ |
+++ |
+++ |
6个月传播率为8%，传播率降低50%。 |
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AZT+3TC （PETRA Arm A） |
孕期36周开始: AZT300mg/3TC150mg Bid 产中：AZT q3h/3TC Bid 产后：母亲AZT/3TC Bid 婴儿AZT/3TC Bid 持续使用1周。 |
++ |
+++ |
++ |
6周传播率为7%，传播率降低54%。 |
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AZT+3TC （PETRA Arm B & SAINT） |
产中：AZT q3h/3TC Bid 产后：母亲AZT/3TC Bid 婴儿AZT/3TC Bid 持续使用1周。 |
++ |
++ |
+++ |
6周传播率为10%，传播率降低39%。 |
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Nevirapine（NVP） (HIVNET 012) |
生产开始(或产中)：200mg 产后48-72hr：婴儿2mg/kg |
+ |
++ |
++++ |
14-16周内传播率降低47%，12周传播率约12%。 |