2005年医药卫生体制改革领域无法回避的事件就是社会各方面对医疗体制改革的争论。争论的范围从“医疗卫生体制改革是否失败”到“医疗卫生体制问题的根源是什么”，最后到“政府在医疗卫生体制中的作用是什么”。无论是经济学家.社会学家还是法学家都对医疗卫生体制改革发表了各自的观点。客观地分析这些观点的相同点及不同点，有助于我们清醒地认识我国医疗卫生体制改革进程的现状.存在的问题及下一步改革的方向。

1.对我国医疗卫生体制的认识。

（1）认识的共识点：既有成绩，又有问题。我国医疗卫生体制改革既取得了一定的成绩，但也存在比较严重的问题。争论各方对这个判断基本上是没有异议的。

第一，中国医疗卫生体制改革取得了一定的成绩。改革开放以来，我国医疗卫生事业发展取得的成就主要表现在以下五个方面：

一是人民健康水平不断提高。按照世界卫生组织确定的标准，衡量一个国家人民健康水平主要有三大指标：一是人均期望寿命；二是婴儿死亡率；三是孕产妇死亡率。新中国成立初期，我国人均期望寿命为35岁，目前提高到71.8岁；婴儿死亡率，建国初为200‰，目前下降到25.5‰；孕产妇死亡率，建国初为1500/10万，目前下降到50.2/10万。这三大指标的变化，标志着我国国民的健康水平已经达到了发展中国家的较高水平。

二是基本建立起遍及城乡的医疗卫生服务体系。经过几十年的努力，目前全国现有医疗.预防.保健.监督等各级各类医疗卫生机构近30万个。2004年，各类医疗机构床位数达到327万张，平均每千人3.1张，卫生人员总数525万人，平均每千人有执业医生1.5人。此外，还有乡村医生和卫生员88万人。一个遍及城乡的卫生医疗服务网络基本建立起来，药品的生产能力基本能够满足国内民众的医疗卫生需要。

三是初步建立了城镇职工医疗保险制度，开展了新型农村合作医疗制度试点。经过10年的努力，我国基本建立了适应社会主义市场经济要求的基本医疗保险.补充医疗保险.公费医疗和商业医疗保险等多种形式的城镇职工医疗保障体系。

四是重大传染病防治取得了明显进展。在我国历史上，传染病曾经是严重威胁人民健康和生命安全的疾病。上世纪50年代，因传染病和寄生虫病死亡人数居于全国人口死因中的第一位。经过多年的努力，目前下降到第9位，并在发展中国家中率先消灭了天花和脊髓灰质炎等重大传染病。我国虽然是一个自然灾害频繁的国家，但多年来成功地实现了大灾之后无大疫。2003年成功战胜了来势凶猛的非典疫情，近两年又成功地控制了禽流感向人类的传播。

五是妇女儿童卫生保健水平进一步提高。我国历来重视和关心妇女儿童健康问题，中国历史上形成的高生育率.高死亡率的传统生育模式已经改变，实现了低生育率和低死亡率的良性循环。目前，全国孕产妇产前医学检查率达到90%，住院分娩率(包括在乡镇卫生院分娩)达到83%。婴儿死亡率，由建国初的200‰下降到2003年的25.5‰。5岁以下儿童死亡率，由建国初的250~300‰下降到2003年的29.9‰。

卫生事业的发展不仅为提高我国国民健康水平做出了贡献，也为经济的持续增长和社会全面进步提供了充足的人力资源和智力支持，对于拉动内需，扩大居民消费，促进相关产业的发展也发挥了积极作用。

第二，我国的医药卫生体制也存在严重的问题。具体表现在以下几个方面：

一是医药卫生体制改革成果没有让大部分群体获益。改革开放27年后，虽然富裕社会成员的医疗卫生需求可以得到充分的满足，但仍然有一些城市低收入家庭和农村贫困人群没有钱看病，甚至因病致贫；在世界卫生组织2000年对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国仅列188位，名列倒数第四。

二是医疗保险体系建设需要进一步健全。一份对1883家各类中国企业的调查报告显示：企业参加医疗保险和公积金的比例分别为：基本医疗保险78.9%.失业保险75.5%.工伤保险65.8%.生育保险36.5%，参加补充医疗保险的为22.1%。其中，私营企业工伤保险59.4%，生育保险27.3%,集体企业工伤保险53.6%，生育保险21.4%。另外，2005年3月1日零点调查公司公布的“中国城乡居民医疗保障享有情况调查”结果显示：总体医疗保险覆盖率仍处于较低水平,全国仍有65.7%的居民没有任何医疗保险；特别是在人口众多而相对贫困的广大农村地区，高达79.4%的居民没有任何医疗保险，他们生病所有的医疗费用均需自己承担。

三是农村居民.城镇居民和城市居民享受的由制度所提供的待遇有很大的差别。以医疗卫生资源分配为例，在1990年到2000年期间，占中国总人口60%~70%的农村人口，只享受到32%~33%的卫生总费用。

四是医疗价格过高，超出了普通社会成员的可承受范围。以我国居民个人卫生支出费用与职工工资收入为例。以下数据均出自国家统计年鉴，由笔者整理而成。对于居民医疗卫生负担过重问题，第三次卫生调查结果的数据采用了居民平均年收入与年医疗卫生支出指标对比。具体为：过去5年，城市居民年均收入水平增长8.9%，农村增长2.5%，而在年医疗卫生支出上，城市和农村居民则分别增长13.5%和11.8%。见《第三次国家卫生服务调查主要结果》，出自卫生部统计信息。

首先，从1997年到2002年6年期间，我国卫生总费用从3384.9亿元上涨到2002年的5150.3亿元，上涨幅度为52.16%；在卫生总费用中，居民个人承担的卫生费用支出从1997年的1925.1亿元上涨至3113.3亿元，个人承担费用占卫生总费用的比例从1997年的56.87%上升到2002年的60.45%，其绝对额上涨幅度为61.72%；

其次，从1997年到2002年6年期间，我国居民工资总收入从1997年的9405.3亿元上涨到2002年的13161.1亿元，上涨幅度为39.93%；其中国有单位的工资总额从1997年的7211亿元上涨到2002年8948.6亿元，上涨幅度为24.10%。

从以上两组数据可以看出，个人卫生费用支出无论是从总额还是从相对额角度来说，其上涨幅度都高于卫生总费用支出的指标，同时，个人卫生费用支出上涨幅度也远远超过职工工资收入上涨幅度。其结果是，我国约有48.9%的居民有病不就医，29.6%应住院而不住院。这也是造成社会对医疗卫生体制改革产生不满的因素之一。

当然，上述问题有些是长期存在而未能解决的问题，有些是现阶段难以避免的问题，也有些是在发展新阶段中出现的问题。这些问题反映出一个基本的事实，即虽然我国医疗卫生体制在改革开放之后取得了一定的绩效，但是现阶段存在的问题也比较严重。某些问题在一定程度上已经引起了社会成员的不满，甚至影响到社会稳定。

（2）认识的分歧：产生问题的根源是什么。对当前医药卫生方面存在的问题，社会各方面异议不大。争论的焦点在于产生这些问题的根源是什么？对于同一个问题，会有不同的解释。罗斯巴德在《美国大萧条》中把这一社会科学界普遍存在的问题明晰化。他指出：“……批评者认为，政策的失败说明这一理论是错误的；支持者说，政府并没有按照理论要求的那样去做，所以失败了。因此必须更有力地执行这一政策……”在理解我国医疗卫生体制改革存在的问题时，焦点在于对市场与政府的理解。批评者认为，由于政府执行了错误的市场化政策导致了目前严重的问题；而支持者则认为，政府并没有真正地执行市场化政策，所以导致了问题的出现。目前对这一问题大致有三种不同解释。

第一种观点认为，医药卫生体制改革存在的主要问题是走了市场化改革的路子。这个观点以国务院发展研究中心课题组发表的《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》报告为代表。报告指出，当前医疗卫生存在种种问题，其根源在于商业化.市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律。《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》，国务院发展研究中心，中国网，2005年7月29日原因之一在于改革和发展模式选择中过分重视经济增长，包括医疗卫生事业在内的社会事业发展没有得到应有的重视。原因之二是对医疗卫生事业的特殊性缺乏清醒的认识。在服务体系改革和建设方面，简单将医疗服务机构视同于一般企业，选择了一条市场化的改革道路。原因之三是其他方面的体制变动对医疗卫生事业发展的影响。其中最突出的是财政体制的变动因素。原因之四是既得利益群体的影响。医疗卫生事业发展在总体上陷入既不公平也缺乏效率境地的同时，自然会产生既得利益群体。它是导致合理的改革措施难以推行，医疗卫生事业发展逐步偏离合理方向的一个重要因素。

报告认为，上述倾向来源于一个简单化的.有诱惑力的思路：通过医疗卫生服务机构的市场化竞争，可以提高机构自身的运行效率并降低服务价格；政府转而采取补贴需方或购买服务的方式来提供公共卫生服务和基本医疗保障，财务负担可以因此而大大减轻。这种思路貌似有理，其实是行不通的。只要医疗服务机构走向全面市场化，医疗卫生服务体系的布局及服务目标偏离问题就不可避免；竞争无法保证医疗服务价格降低，也早已被各国的实践所证明。在以上前提下，政府补贴需方和购买服务不仅无法保证医疗卫生服务体系的健康发展，也减轻不了政府的财务负担，最后必然因医疗卫生的总体服务水平下降而招致公众激烈的批评。

第二种观点认为，医疗卫生体制存在的主要问题是行政垄断至今没有打破。虽然医疗卫生体制改革进行了市场化改革，但这种改革不是彻底的改革，本质仍然是官僚垄断下的非市场机制，或者说扭曲的市场机制。

中国目前的医疗系统90%以上还是公立医院，虽然从上世纪80年代开始对医院让权放利，但这只不过是某些经营权的下移，并不是产权性质的改变。国有医院目前还是政府的附属物，医疗系统也还是由政府垄断，民营资本和公益组织进入还有很多障碍，因此医疗系统还是官僚垄断行业。但是对国有医院中又下放了经营权和药品定价权，医院.医生的收入与经营挂钩，在这样的经济利益激励下，很多医院和医生偏离了“柳叶刀”的职能操守。因此，这样的医疗系统，既不像原来由国家提供医疗服务，又没有市场的公平竞争和准入机制，相反集中了两个体制的弊端。

第三种观点认为，我国医药卫生体制存在的问题并不是简单的市场化改革或非市场化改革造成的，社会大众对医药卫生体制存在意见，其原因非常复杂，需要具体分析。最主要的是要区分两个命题，究竟是对医疗卫生改革不满意，还是对医疗卫生现状不满意。具体分析可分为以下几种类型：

一是对传统的计划经济体制一直延续到今天的种种弊端不满意。例如，医疗卫生事业的城乡分割格局；城乡公共医疗体系不健全；医疗卫生体制严重的等级制；公立医院多数效率低下.浪费严重.服务态度恶劣。这些都是传统的计划经济体制一直惯性运作到今天造成的，老百姓的不满意，与此有密切关系。这不应当归咎到市场化改革上，恰恰相反，是市场化改革不到位的结果；二是对当前党内和社会上的腐败势力渗透到医疗卫生领域所形成的腐败风气不满意；三是对经济改革中的利益失衡和医疗卫生改革中的某些偏差不满意。改革的某些利益失衡表现在社会生活的诸多方面，其中之一表现在卫生医疗方面。这个问题固然与医疗卫生事业有关，但更深层的问题则是整个社会的利益失衡问题，医疗卫生方面只是表现而已；四是对改革中一些新的正当的举措不满意。我国改革的方向是由个人及家庭承担一部分费用，这应该说是一种正常的机制。但是由于传统体制下形成的政府包揽一切的思想惯性，现在由个人承担一部分费用，有些群众就不满意。

2.我国医疗卫生体制改革的起点分析。分析我国医疗卫生体制改革，需要分析改革的起点。上世纪90年代中期在全国范围内由中央政府其动的医药卫生体制改革并不是直接针对计划经济时代的医疗卫生体制。

从全国范围看，自国务院正式启动医药卫生改革开始，经过近20年快速发展，经济和社会环境发生了巨大变化，计划经济体制下形成的劳保医疗和农村合作医疗已经基本不存在了。

第一，劳保医疗从我国文革时期开始就是企业自保，到80年代中期开始企业改革，国家不再统收统支，企业自负盈亏，经营不好的国有企业也没钱给职工看病。

第二，大量发展起来的民营经济几乎没有为员工办理医疗保险，因为计划经济体制下的医疗保险和卫生制度几乎没有对私人经济组织的服务内容。在农村，原来的合作医疗随着人民公社的解体失去了存在的社会和经济基础。

第三，从医疗需求方说，许多职工因企业经营不善而无钱看病，看了病报销不了，职工手里攥着一大把报销条。从医疗供给方看，一些地方盲目把医院当成企业，要求医院向财政上交收入，更多的是允许公立医疗机构创收，以减少财政负担，使得我国职工医疗费用从1978年的27亿元增长到1997年的774亿元，20年内增长28倍，远远超过GDP和居民收入增长幅度。

医药卫生体制改革就是在这样的背景下提出的，而不是如人们通常所想象的那样，直接改计划经济卫生体制。计划经济下形成的城镇劳保医疗和农村合作医疗在历史上确实曾经书写过光辉的一笔，但在国有企业改革和农村家庭承包制实施后，早已经成了无本之木，难以为继了。跳过中国医药卫生体制改革在90年代中后期实际启动时面临的困境，撇开中国渐进式改革所形成的复杂社会经济背景，直接与计划经济体制下的一些指标简单对比，得出改革总体不成功这样的结论，这种提出和分析问题的方法值得商榷。

3.医疗卫生领域中政府与市场的作用分析。

（1）市场化改革并不是导致我国医疗卫生体制问题的根源。在做出“市场化改革导致了医疗卫生体制改革的各种问题的结论”之前，我们需要准确地定义市场化。所谓的市场化改革，其实质是在某一行业之中由竞争机制代替行政命令的机制来配置资源。用这个命题在衡量我国的医疗卫生体制改革，就可以发现，在我国的医疗卫生体制并没有沿着这个方向前进。

1995年启动“两江”医疗保险体制改革，就明确社会医疗保险是国家法定保险，政府负责组织实施。2000年提出“医药三项制度配套改革”时，提出的总体思路有四条：一是医药卫生事业要与经济发展水平相适应；二是坚持公立医疗机构的公益性质；三是加强监管理顺药品生产流通秩序；四是三项改革同步推进。

而且，我国在医疗机构改革方面非常明确：我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业；举办医疗机构要以国家.集体为主，其他社会力量和个人为补充；国家要保证对公立医疗机构的投入；公立医疗机构不能搞“一院两制”，以药养医。这些都是为了扭转一些地方盲目按企业改革思路把医疗机构全部推向市场的错误倾向，并逐步改变长期以来形成的以药养医弊端。但是在实践中，中央.国务院的医药卫生体制改革思路和一系列政策并没有得到很好落实。

第一，中央.国务院的这些正确决定在许多地方被GDP挂帅的政绩观所扭曲。一些地方有钱投入竞争领域的工商项目，或者大搞楼堂馆所.主题公园等表面政绩，却把公立医疗机构作为财政“包袱”甩掉，个别地方甚至全部卖掉公立医疗机构。在医疗保险方面，也存在违反国家规定，把社会统筹基金也一次包干给个人，政府不再负责任何医疗费用的情况。如某地政府发文规定，破产国有企业退休人员实行社会化管理服务，档案移交当地社会保险经办机构管理。退休人员医药费和各项政策性补贴按550元/人，计发10年，合计5500元/人，一次性发给本人并签订有关协议，此后不再承担原国有企业退休人员的基本医疗保障。

第二，以药养医的弊端难以在短期内根除。尽管国务院明确要逐步解决这一症结，但是作为事业单位的医疗机构在我国整体事业单位改革严重滞后的背景下，不可能单兵突进。例如事业单位的社会保障制度与企业的社会保障制度不衔接，使得公立医疗机构改革受阻，医疗资源的重组步履维艰。再加上财政对公立医疗机构的投入不足，尤其是一些地方政府利用以药养医政策把医院作为创收单位，迫使公立医疗机构扭曲的商业化，逐利行为不断强化。攀升不止的医疗费用负担不断地压到了居民个人身上，中低收入人群医疗费用负担的日益加重。极端的例子就是2005年哈尔滨一家医院发生的550万天价医疗费用。

在这种情况下，群众对医疗体制意见都是十分正常的，关键在于产生这些问题的根源表面上看似乎是医疗服务市场的失灵，其实是政府失灵。政府失灵包括本文即将提到的“政府越位与政府缺位”两种情况。与其说医疗卫生体制改革总体不成功，不如说医疗卫生体制改革起步晚了.力度小了.进展慢了，多年积累的问题至今迟迟没有解决。

（2）政府缺位与越位是导致我国医疗体制问题的根源。以上情况的根源在于政府的缺位与越位。一方面，政府在本应该由市场提供了医疗服务方面严重越位；另一方面，政府又在本应该由政府主要提供的医疗保障和公共卫生方面严重缺位。

第一，一般医疗产品的非公共品性质与基本医疗保障.公共卫生的公共品性质。公共品是一个经济学名词，指一类物品或服务，其数量和质量不因为人的消费而减少或下降。而非公共品（私用品），其数量和质量会因为人的消费而减少或下降。从这个角度分析，一般的医疗消费可以视为私用品。它是私用品，因为医生的时间和耐心.病房的数量和质量，都会因为病人的占用而减少；由于可排他性，我们可以很容易对医疗服务收费。而公共卫生则是一种公共品。一个人享受清洁卫生的环境，不会影响另一个人的享受。它也是一种不可排他的公共品，因为我们无法用价格或其他手段阻止一部分人的享受。采取这个分类方法和分析范式有助于我们分析政府的职能定位。

第二，政府的缺位与越位分析。

首先，政府的越位主要表现在以下几个方面：

——政府掌握着大量的医疗资源。至2004年底，中国大陆共有各级各类“医疗卫生机构”近30万家（29.65万），其中医院18396家（综合医院12902家，此外还有专科医院）；卫生院42471家（其中乡镇卫生院41626家）；各种门诊部（所）20.8万家（其中私人诊所.私人卫生所13.66万家）等。这是就机构个数做的分类。就卫生资源分类，95%以上掌握在公立医院.卫生院和医务室手中。卫生行政管理部门不仅掌控大量资源，而且掌控医院的人事任免等重要权力。这使得卫生行政管理部门直接干预医院的微观经营。

——政府对医疗卫生行业的管理多头化。公立医疗机构又被部门.行业.企业分割，管理事权划分不清，力量分散，信息不通，应急状态时各自为战，难以形成统一的指挥调度系统，医疗资源的整合利用效率低下。全行业管理和属地管理从1995年“两江”试点就提出来了，这项工作举步维艰，正是非典初期信息不畅的重要原因之一。

其次，政府的缺位表现在以下几个方面：

——投入严重不足。1991年到2000年，卫生总费用中，政府预算支出的比重从22.8%不断下降到14.9%，社会支出的比重从38.4%下降到24.5%，而同期居民个人支出的比重从38.8%上升到60.6%。社会卫生支出和居民个人卫生支出是用于医疗的，这就意味着公共卫生投入比重大幅度下降。非典型肺炎使这一问题凸现出来，成为我国社会发展与经济发展不协调的典型病例。

政府投入不足，制约了公共卫生事业的发展。例如，对急救中心政府只补助人员经费，多数急救中心处于亏损运转，通讯设备落后，急救车辆破旧，县一级急救中心车辆严重不足，乡镇基本没有急救能力。再如，传染病医院因政府投入不足，为了增加职工收入，只好开展各类医疗服务或干脆转为其他专科医院。1990年全国传染病床位12万张，2002年底减少到7.8万张，从事公共卫生的医务队伍也日渐薄弱。上世纪90年代以来我国经济高速发展，综合国力大大增强，而同期防治突发性传染疫病的能力却减弱了。

——投入严重不平等。初步的数据为，中国80%的卫生资源集中于城市，特别是省会城市，其中，又有2/3以上集中于大医院。致使在城市中，医生和医院床位比需要量多20%~25%，一些大型医疗设备拥有量比需要多25~33%。一些大城市的医疗资源人均拥有量超过欧美，而农村乡镇卫生院1/3濒临破产，1/3难以为继。城市花园式大医院和农村破败不堪的卫生院形成鲜明对照。

在城市中，也存在社区卫生服务不足，医疗资源过分集中在大医院，医疗保险覆盖面小，困难群体难以享受公共医疗资源等问题。

从以上的分析可以看出，引入竞争机制并不是导致我国医疗卫生体制产生诸多问题的原因。其原因在于不合理的体制.尤其是政府的不合理定位，使得目前的医疗卫生体制产生严重的问题。一般情况下，如果引入市场竞争机制，技术进步与资本积累所带来的价值将被经济活动的参与者所享受。但是，如果政府职能定位出现问题，则这些收益将大量以交易成本的形式被消耗。这就是我国医疗卫生体制改革出现问题的根本原因。(摘自中国（海南）改革发展研究院《2006中国改革评估报告》)