医药卫生体制改革进行了近两年，在卫生、计划、财政、税务、劳动保障和药品监管等多个部门的协调配合、统一部署下取得了一定成效，但各方的态度却也不尽如人意：一方面医药费用仍然很高，百姓感受不到改革为自己带来的切身利益；另一方面，许多医疗机构也纷纷叫苦。医药分开核算实行收支两条线后，医疗服务价格却迟迟不能提高，补偿机制又不完善，因此医院觉得步履维艰，甚至难以为继。于是，非营利性医疗机构一边要求提高医疗技术服务收费，一边要求政府财政补助足额到位。

    因此人们便有了这样的疑问：其一，药品价格降低后，医院收入减少，要求提高医疗技术服务收费标准。但是，医疗技术服务价格的提高，要依据什么？定多高才合适？如何防止此消彼涨之后，百姓实际享有的医疗服务是“价格合理”的？

    其二，一个营利性医疗机构药品收入只占医院收入的15％，医疗服务收费比非营利性医疗机构还低，如果都能够自己养活自己，并且每年有可观利润的话，那么，如何理解公立非营利性医疗机构在享受政府财政补助的同时，却步履维艰，有的还是负债经营？究竟为什么亏损，又亏损多少？这个数字又是依据什么得来的？对于财政补助足额到位的地方，这些补助又是如何使用，如何监管的？这部分钱的分配结构又是否合理？

    改革的最终目标是“让群众享有价格合理、质量优良的医疗服务”。因此改革的各项措施都要围绕“降低医疗成本，提高医疗质量”这一改革的根本问题进行。如果我们根本不知道现在的成本究竟是多少，又何谈“降低”成本？

    农工党认为，现在医药卫生体制改革已经进入攻坚阶段，对非营利性医疗机构进行全成本核算，已经成为部分改革措施能否顺利完成的关键。为此提出以下几点建议：

    第一，医疗机构全成本核算有利于推动医疗机构内部人事制度和分配制度的改革。人是生产力中的能动性要素，人力资源作为一种能动资源已经成为现今社会经济生活中的最重要资源之一，许多行业都已经将人力资源纳入成本的计算之中。医疗机构进行全成本核算也必须将人力资源计算在内，因为医疗服务作为一项特殊的服务，医务人员的工作是医疗服务总成本中最重要的部分，不计算人力成本，则“全成本核算”就是一句空话。虽然这将是一项非常艰巨而细致的系统工程，但唯其如此，才能够真正调动医疗技术人员的积极性、主动性和创造性，做到能者上，庸者下，改变目前大部分医疗机构的“养人机制”；才能够真正做到按照“多劳多得、优劳优得”的原则进行分配；才能够从根本上降低医疗成本。

    第二，医疗机构全成本核算有利于有关部门制定合理的医疗技术服务收费价格。从经济学角度讲，价格是否合理从本质上讲是要看价格是否反映价值的市场供求变化。这里便有两层意思。其一是医疗服务的价值，也就是医疗技术服务的成本。它是由很多部分组成的，如医务人员的工作、医疗设备的使用、场地的占用等。只有进行全成本核算，才能够得出可靠的医疗技术服务成本，为制定价格提供原始的依据，这是基础。其二是市场供求变化。当然，非营利性医疗机构提供的医疗服务实行政府指导价，这一指导价除了考虑上述因素外，还会考虑人民群众的承受能力及其他各方面因素。这就要求国家有关部门要密切合作，制定出一个可行的动态价格形成及监督体系。

    第三，医疗机构全成本核算有利于财政部门核定补偿经费。《关于卫生事业补助政策的意见》对于补助范围、内容及经费核定方法等都作了较明确的规定，其中许多方面都要依赖于医疗系统有较清楚的成本核算，如：基本医疗服务补助数额是按照基本医疗服务的数量和单位服务量的社会平均成本或先进成本核定的。进行成本核算，医院容易做到要钱要得清楚；国家容易做到给钱给得明白。

    第四，医疗机构全成本核算有利于财税部门的监管。营利性医疗机构执行企业的财务、会计制度，监管起来没有太大的问题。非营利性医疗机构的监管却是一个比较难的问题。现在，国家有关部门已经明确了非营利性医疗机构也要进行税务登记的政策，并且规定，非营利性医疗机构不按照国家规定的价格取得的医疗服务收入以及从事非医疗服务取得的收入不享受免税政策。成本核算有助于税务及相关部门核定其收入的性质。另外，根据医疗机构分类管理的有关规定，非营利性医疗机构与营利性医疗机构的区别不在于有没有利润，而在与利润的用途和去向。清楚的成本核算对卫生行政及财税部门监督资金用途和流向是否符合国家相关规定也有所帮助。

    第五，医疗机构全成本核算有利于在各类医疗机构之间形成有序竞争。相同的医疗服务在不同的医疗机构内价格可能不同，在激烈的市场竞争中，当然是价低质优者胜。各类医疗机构为了自身的生存和发展，必然采取各种措施以降低成本，提高服务质量。成本核算正是为各类医疗机构的横向对比提供了一个参照平台。

    第六，医疗机构全成本核算有利于真正让百姓做到明明白白看病。一个确实反映医疗技术服务成本的收费是能够为百姓所理解和接受的，一个药品收入占医疗机构总收入在合理范围内的比例是能够为百姓所理解和接受的。所谓明明白白看病，不只是把医疗费用清单打给患者，更重要的是要让患者相信清单上所列的费用是合理的，是他真正应该负担的。只有这样，才能让群众觉得享有的是价格合理、质量优良的医疗服务，才能让群众满意，切实实现改革的最终目标。

    医药卫生体制改革是一个庞大的系统工程，并非采取哪一项措施就能够解决众多问题，而是需要卫生、计划、财政、税务、劳动保障和药品监管等多部门配合，多管齐下，有计划、有步骤、有层次的进行。

    中国网2002年3月2日