一、对以预防为主方针的影响。中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》第３３条明确指出“农村乡统筹要有一定数额用于合作医疗，村提留要有一定数额用于合作医疗。”自上世纪９０年代初，我国大多数乡镇在乡统筹、村提留中按一定比例提取防保费用于乡村医生从事防保工作的劳务报酬。大量的初保、防保、爱卫、传染病防治、健康教育、除四害等工作需要他们完成，每年年底乡镇卫生院按照乡村医生的工作实绩和各项工作完成情况考绩发放，对预防保健各项任务的完成起到了很大的作用。现在这笔经费随着乡统筹、村提留取消而消失后，乡村医生预防保健等基工作将成为无偿劳动，由于缺乏必要的经济支持，很容易造成重医轻防，导致预防保健等项工作的滑坡，不利于预防保健等公共卫生工作的落实。

    二、对合作医疗事业的影响。江苏是我国开展农村合作医疗较好的省份，过去按中央和省有关文件规定，每年从集体提留公益金总额中支付１５％，原则上每人每年按不低于２元用于合作医疗扶持。税费改革后个人出资水平整体下降，大多数农民减轻了负担，而纯农户、老年户、种田大户的负担却加重，影响他们合作医疗的投入。一些被减轻了负担的非纯农业户，由于经常外出打工、做生意、又嫌农村合作医疗的吸引力不够而对农村合作医疗抱无所谓的态度。这样就形成了一种纯农户交合作医疗费难度大，非纯农户又不愿交的局面，影响了合作医疗的生存和发展。同时税费改革后的公益事业的筹集改为“一事一议”，并实行上限控制，也影响了集体经济对合作医疗的投入。乡级财政对合作医疗的扶持力度减小。税费改革后，乡级总的收入减少，造成乡级财政更加捉襟见肘。为确保政府机构和村级组织正常运转，要在乡镇财政中继续保留和安排合作医疗引导资金的可能性已变得很小。乡镇是办好农村合作医疗的枢纽，没有乡镇的支持，要办好农村合作医疗几乎成为不可能。

    三、对血防工作的影响。我国南方大部分省份是血吸虫病流行地区，江苏有８１１个乡镇、２１９１万人口处于血吸虫病威胁之下，按照１９９０年的标准，每年的乡级负担血防经费为４３８万元；按照１９９９年调整的新标准，每年的乡级负担血防经费为５００万元。税费改革后，这部分资金难以到位，而村级是血防工作的重点，查螺、灭螺原来是通过义务工完成，现在纳入“一事一议”中解决。由于２～３年内将逐步取消义务工，势必对未来血防的查螺、灭螺工作产生很大影响。血吸病大规模暴发流行的可能性增高。

    四、对乡镇卫生院的影响。税费改革后，乡镇财政收入明显减少，原本很少的卫生事业投入经费，在一些乡镇财政压力十分大的情况下，出现“断奶”现象，乡镇卫生院的补偿逐渐失去，国家应该补助的人员经费，随着乡镇财政的吃紧，不是随着社会经济发展同步增长，而是有逐年下降的趋势。面对支出压力的加大，为自求平衡，许多需要乡级财政支付的事业投入将不可避免减少，在欠发达地区这种现象尤为突出。乡镇政府对乡镇卫生院补偿取消后，部分乡镇卫生院将陷入困境。

    税费改革是个必然趋势。因此，既要正视现实困难，顺应形势变化，又要以积极的态度，争取政府和有关部门的支持，尽量减轻税费改革带来的动荡，保持农村卫生工作持续健康发展。为此提出如下建议：

    一、确保农村卫生工作经费。在中央和省财政转移支付中明确有一部分资金专门用于农村卫生工作，特别市场经济条件下作为各级政府重要职责的公共卫生服务和卫生监督，必须予以确保，并加强资金使用的监督。

    二、加大对合作医疗等项目的引导资金。农民作为纳税人理应享受诸如基本医疗保障等纳税人的权利。各级财政应对合作医疗等具体而直接为农民服务的农村卫生项目，加大资金引导力度，建立专项资金帮助建立农民医疗保障制度。操作时在农民自愿的基础上采取乡、县、市、省政府各拿一定的资金用于配套，推动合作医疗的发展，真正体现“代表最广大人民群众根本利益”的思想。

    三、各级政府要切实担负起农村防保工作职责。预防保健工作关系重大，是公共卫生范畴，属于政府职责，具有不分割性和排他性，无法通过市场机制获得补偿，只能由政府通过财政支付解决。弱化农村防保工作或是将农村防保市场化、商业化的做法都是不可取的，中央应明令禁止。对财政困难的乡镇，村级预防保健经费要通过上级财政转移支付解决，从转移支付中调节村级预防保健经费，保证农村预防保健工作的落实。

    四、加快农村卫生机构改革。结合我国许多省、市开展的乡镇撤并工作，卫生部应及时下发文件，要求各省、市调整乡镇卫生机构布局和结构，优化卫生资源配置，提高资源利用效益，同时改革其管理体制和内部运行机制，努力降低成本，提高工作效率。

    中国网2002年3月7日