全国大多数的国营医疗机构服务经营的收入渠道有三条：1.政府财政补贴；2.医疗服务收费；3.药品经营差价和大型设备检查收费。由于我国的卫生事业定位于政府实行一定福利政策的社会公益事业，解放以来很长一段时间，政府从政策上规定医疗服务收费低于成本（或称为“不含工资的成本”），医院亏损部分依靠政府财政补贴，财政补贴在医院的总收入中起了举足轻重的作用。改革开放以后，特别是近十年来医院收入急剧增加，收入结构也起了很大的变化。一方面，政府财政补贴比重下降，有些大医院财政补贴只占到医院总收入的几十分之一甚至百分之一以下，变得无足轻重，只剩下象征性的意义。另一方面，医疗服务收费标准虽几经调高，但医院的人力成本的增长率更快，门诊挂号费、手术费、治疗费以远低于实际成本的价格收取，医疗服务实际上是亏损运转。但是为什么医院不仅不倒闭，反而资金充足、新楼迭起、装修越来越高档、事业越办越红火呢？答案是亏损靠占药品批零差价和大型设备收费来补偿。根据湖南省价格成本调查队的数据，湖南几家医院2000年医疗服务收入和成本相抵亏损1.689亿元，药品经营却获利2.472亿元，两者相抵仍结余0.783亿元。“堤外损失堤内补”，医院的亏损虽然得到了补偿，但这一补，使得医院收入出现了极不合理的结构，医疗体制的种种弊端也由此而生。

    首先是关于药品经营。目前全国综合性医院经营药品的收入一般要占总收入的50%—60%或更高，国家规定的批零差价为15%，但根据进药渠道不同高的可达20%~30%，甚至40%~50%，巨额的利润带来了巨大的动力，医院的药房成了补偿医疗亏损的主要经济来源。在利益的驱动下，各医疗机构多用药、用贵药、开大方成风，这是近年来我国医疗费用急剧上扬的主要原因，也成了药品回扣、医药腐败的温床所在。靠药品弥补医疗服务的亏损实际上是饮鸩止渴、得不偿失的做法，如按批零差价15%计算，医院从多开药品得到的每1元钱的补偿，病人就要多增加6元钱的负担，而病人多支出的费用大部分却流入了药厂和流通渠道（包括“医药代表”和药品回扣受益者的腰包）。更严重的是由于用了大量不该用的药物，特别是抗菌素和静脉输液的滥用，因药品毒副作用增加，耐药菌株泛滥所造成的损失更是难以用医院增加的收入来补偿。从2000年开始卫生行政部门推行“医药分家、分别核算”的改革措施，但是向卫生行政部门上缴的药品利润绝大部分还是返回给了医院，药品收入比重增加的势头并没有得到根本的抑制，相反由于返回比例考核手续烦琐，资金周转减慢，反而降低了医院的经营效率，卫生系统“医药分家，收支两条线”的改革应在调查研究的基础上进一步改进和深化。

    其次关于大型设备。改革开放以来，我国医疗机构购置了大量大型医疗设备（多数为进口），如CT、ECT、超声、磁共振、伽马刀等，迅速有力地改善了医院的诊断治疗技术，提高了医疗服务水平，成了我国医疗技术现代化的标志。但是另一方面，对于使用大型设备的新增服务项目，设备成本部分往往核算偏高，导致定价大于实际成本。根据湖南的调查，CT检查每一部位收费320元，而社会平均成本仅95.24元；用伽马刀治疗每次收费高达2万元人民币，而实际成本为8159元。由于价格和成本的偏离，大型设备这棵“摇钱树”，成了医院补偿医疗亏损的又一主要经济来源。这种由利益驱动的行为导致了医疗设备配置的明显不合理性，造成资源的严重浪费；同时，大量的、并非必要的、收费昂贵的大型设备检查增加了病人的医疗负担，推动了医疗费用的上涨。

    此外，现在医疗卫生系统出现的种种弊病和痼疾，几乎无不与不合理的价格政策相关联。现行的医疗收费标准中，与技术劳务相关的价格过低，而且各级医院间价格差距不大。以收费标准较高的北京市为例，不管哪一级的医院，普通门诊挂号费几乎都只是1元，阑尾切除手术费一、二、三级医院的收费分别是180、216和234元，只有几十元的差价。这就造成大医院门庭若市，医生疲于应付，80%~90%的病人实际上并非需要在三级医院就诊的常见病多发病。而基层医院却门可罗雀，人力物力资源得不到充分利用，分级医疗制度无法得以推行。又如远远低于运行成本的住院床位费（15——30元/天），也是目前各医院平均住院日居高不下的主要原因之一。而且由于技术劳务项目的定价过低，价格和价值严重偏离，医护人员的技术性的劳动价值得不到体现，阻碍了医学科学和医疗技术的发展。

    由此可见，医疗服务价格的不合理成了医院体制改革的最大障碍，如果我们能够突破医疗价格改革的难关，理顺医院收费标准，必将一通百通，医疗服务体制中的种种痼疾就可迎刃而解。2000年国家计委、卫生部就提出关于改革医疗服务价格管理的意见，指出要“调整不合理的医疗服务价格，体现医务人员的技术劳务价值”。但各地在实施时顾虑重重，进展甚慢，主要是怕由此造成医疗费用上涨，引起社会的不安定。其实调整医疗服务价格并不等于医疗费涨价，而是利用价格的杠杆引导医疗服务向合理的方向进行，既能使医院的经营得到合理的补偿，保证医疗事业能持续发展，又能有效抑制医疗费用的上涨，减轻病人的负担。

    医疗服务价格的调整是一项科学性、政策性十分强的工作，正确的成本核算是合理定价的基础。国家计委、卫生部2001年8月公布了“医疗服务项目成本分摊核算办法（试行）”，以此为基础，可通过抽样调查对各地、各级医疗机构的各项医疗服务成本进行核算，作为价格调整的科学依据，然后在充分听证的基础上与物价部门一起，制订合理的价格。具体实施时应注意：

    1．价格调整有升有降，调高偏低的技术劳务项目的价格，调低高于成本的

    大型检查项目。

    2．严格坚持医院经营药品收支两条线，最终实现医生处方行为与医院和个人收入脱钩。

    3．按照“总量控制，结构调整”原则，循序渐进，既要防止医疗服务价格调高后药品收入仍居高不下的“两头翘”，也要防止药品收益下调而医疗服务收费不增而引起的“两头掉”。

    中国网2002/3/10