从年初至年末，关于中国医疗改革的争论愈演愈烈。“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。”这是今年7月国务院发展研究中心社会发展研究部一份《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》报告得出的结论。

《报告》认为，中国20年的医疗改革基本上就是商业化、市场化。而商业化、市场化的服务方式必然导致医疗服务资源在层次布局上向高端服务集中，在地域布局上向高购买力地区集中，从而使医疗卫生服务的可及性大大降低。

现实中的一些例子似乎也证明了这一点。10月27日浙江省台州市一个无钱继续治疗的病人被送到殡仪馆。据媒体对病人的邻居调查显示，发现绝大多数家庭难以支付昂贵的医疗费用。他们面临疾病的选择只有一个——扛着。

因此许多公众认为，由于市场化改革导致了医院唯利是图，并最终导致家属无奈地将病人送到火葬场。这一结论导致目前国内盛行一种思潮——回到由政府直接全面干预的医疗服务体制，这样价格才能降，服务可及性才能广。他们的论据是世界著名的福利国家英国的医疗体系就是以国家提供为主。

这一说法显然没有历史地看待医疗改革。1949年后，新中国政府大力发展公共医疗卫生事业，广泛建立了基层卫生组织，将医疗卫生工作的重点放在预防和消除传染病等基本公共卫生服务方面。这就是被世界卫生组织和世界银行誉为“以最少投入获得了最大健康收益”的“中国模式”。

但这个在计划经济体制下运作的模式所提供的医疗保障是很低水平下的保障，在城乡、工农和干部群众之间，又存在着很大的差别和不平等。到20世纪80年代初时，以往医疗卫生体制的弊端已经尽显。一是短缺，当时“看病难、住院难、手术难”已经成为大问题。各个医院都是“病满为患”，在城市的大医院里，一般人不托关系“走后门”，要想看上病看好病基本不可能；二是医院的经营管理混乱，人浮于事、效率低下，“医院办社会”，负担沉重。时任卫生部部长的钱信忠，大胆地提出要“运用经济手段管理卫生事业”。其后的一系列改革主要目的就是增加医疗服务的供给，解决短缺问题。

时至今日，中国的医疗体系内的病床数量，医疗设备、器械比20年前，翻了数番。据说，目前仅北京市的医疗设备量就与英国相当。这是市场化改革的结果，不可抹杀，局面也不可逆转。

针对与改革伴生的现行医疗服务体系服务价格高、歧视弱势群体、歧视穷人的普遍现象，又有专家提出既然市场化后的医院只青睐有支付能力的病人，那么只要有了医保就无所谓了，大家都有支付能力，所以目前的医疗体制改革的关键是医保问题，与市场化没什么关系。

据国家发改委价格司透露：目前全国40%的城镇居民、超过70%的农民没有任何医疗保障。根据2002年世界卫生组织的统计，我国的人均政府卫生支出水平在191个成员国当中排名131位。当在20世纪80年代农村集体制度解体时，分担风险的财政基础在很大程度上被消除了。大约90%的人口没有被风险分担福利体系所覆盖。

这一切似乎又表明，中国医改的当务之急是扩大医保体系覆盖面。这样穷人支付能力提高了就能看得起病了。国研中心的《报告》也指出，中国医疗改革应该回到政府主导的“全民医保”道路上来。然而就目前的医疗环境来说，支付能力高的病人就能得到满意的服务吗？

近日，哈尔滨市医大二院的“天价”医疗案打碎了人们的梦想。一位老人在该医院住院66天，做了588次血糖分析，299次肾功能检查，其中有两天的输液量每天约600公斤……结果，住院费用139.7万元，平均每天2万多元。而病人家属又在医生建议下，自己花钱买了400多万元的药品交给医院，作为抢救急用，合计耗资达550万元。

这些“残酷”的医疗服务行为一直到老人因抢救无效在医院病逝后的两天还在继续。看来，即便是一些富人也未能在现行的医疗环境中得到满意的服务。如果这个老人是依靠医保的老人，那么只要多几个这样的案例，再强大的医保体系也得垮掉。

那么，出路在哪？在于以市场化竞争和较完善医保体系为基础，建立一个完整的公共服务医疗产业链。医改前后，中国的医疗产业链只有供需双方，而缺少第三方，链条不完整。

近20年来，中国从计划体制过渡到市场体制，在医疗卫生领域，硬件设施及服务队伍提高较大，但私人医疗机构目前属于分散状态，并没形成规模化的私人服务产业。同时，原隶属于政府的医院，与政府之间并没有形成规划、融资者与医疗之间的公共服务产业的常规关系，而是演化成搜刮患者、欺诈政府的新型的专业垄断权力。

症结在于破除了计划体制下的政府行政供给制之后，没有建立起市场体制下的公共服务产业。政府没能承担起公共服务产业提供者的角色，规划、融资都没有做好，管理、评估、监督就更差，结果让服务的生产者——医疗机构承担了大量公共服务规划者的责任，导致无论公立还是私立医疗服务机构，都只存在供方和需方两方之间的关系，不同点仅在于医疗机构的产权性质不同。因此，由于医患关系是最明显的信息不对称的，很难通过同质化竞争来降低成本。因此这里就需要一个政府部门主要作具有监督责任的第三方的医疗服务规划机构。

政府的第三方机构负责对医疗产业进行规划、融资、评估、管理、监督。当然前提是先将政府医院从政府行政附属品的地位解放出来，使之成为市场上独立运作的公共服务生产者，建立起政府与医院之间新的规则，与私立医院在平等的条件下公平竞争。

当然第三方的建立难度也很大，这需要政府部门转变职能，树立公共服务的精神。这也就意味着必需打破现有行政管理体制。

一个国家的卫生服务体系应该是一个统一行政管理体制，但是在中国，却被分散到了六到七个部委。劳动社会保障部只负责城市就业人口的医疗保险，卫生部负责农村的新型合作医疗，民政部负责城乡贫困人口的医疗救助，国家质量检验检疫总局负责传染病的跨境的控制，人口和计划生育委员会负责生殖健康问题和人口的质量。另外传统的中药是由国家中医药管理局（部级）单位来控制的。而事实上，这些部委的改革意愿仍要看别人的脸色，也就是国家发改委和财政部，因为他们负责制定医疗服务价格和投资。（金勇）