2005年7月28日，《中国青年报》的一则报道传递了这样一个信息，“国务院研究机构称，我国医改基本不成功。”联系6月20日，同样发表于《中国青年报》的卫生部政策法规司司长刘新明的“市场化非医改方向”的观点，让人们觉得在“医改”领域劲吹了20年的市场风，似乎风向陡转。

这两则报道所传递的信息，被大众迅速解读为国家对“医改”方向的表态，并引起全社会的普遍关注。走过整整20年改革路的国家卫生事业，再次被推到舆论的风口浪尖。

20年来的市场化道路，让我国的卫生事业在国家投入并不充足的情况下高速发展，卫生机构从1980年的18万家增加到如今的30余万家。但同时，市场化带来的医疗服务的社会公平性差，“大检查”、“虚药价”等也积弊已久。“医改”向何处去？政府主导还是市场主导？这个问题本身也变成难以诊治的“疑难杂症”，无法作出简单的是非判断，这也是“医改”领域的一点儿风吹草动就能迅速在社会上掀起轩然大波的根本原因所在。

市场失灵与政府缺位

李林在北京上大学时，曾去学校附近的医院看过一次感冒，一套检查加上药费，花了300多元，“自那以后，我能不去医院就不去”。

李林这番话其实代表了我国近半民众的态度。根据2003年卫生部组织开展的第三次国家卫生服务调查结果显示：群众有病时，有48.9％的人应就诊而不去就诊，有29.6％的人应住院而不住院。看病难、看病贵已经成为百姓心头的一块心病。这不得不说，是政府后退、市场进入的直接后果。

2003年全国卫生总费用为6598亿元，其中政府投入仅占17％，企业、社会单位负担占27％，其余56％由患者个人支付。而在欧洲发达国家，政府投入占80-90％。即使与发展程度和我国相近的泰国、墨西哥等国相比，我们政府的投入水平也远远不如。在此局面下，医院运行主要靠向患者收费，从机制上出现了市场化的导向。群众不仅要负担医药成本，还要负担医务人员的工资、补贴，甚至间接负担了医院购买高级医疗设备、修建病房大楼的投资。

国家在20年前大刀阔斧地对公共卫生事业进行改革，使其走向市场的初衷，一是希望在国家经费有限的情况下，减轻财政负担；二则更希望通过市场竞争优化公共卫生资源配置，解决计划经济情况下效率低下问题。但在众多领域屡试不爽的“市场之手”在公共卫生事业中竟然失效，20年来，市场带来的医疗总量增加并没有给大多数普通群众带来优质的健康服务，反而使公共卫生事业的社会公益色彩日益淡漠，原本和谐的医患关系日渐紧张。

对此，香港中文大学教授王绍光曾解释为市场在信息不对称的领域失灵。医疗卫生事业中的信息严重不对称，买家（患者）不具备判断卖家（医院）水平的专业素质，所以对服务的价钱和不同卖家的服务质量难做判断，只能任凭摆布。这在根本上动摇了市场要求“透明”操作的基础。

“市场失灵，政府就理应介入”，以北京大学中国经济研究中心中国医疗体制改革课题组负责人李玲教授为代表的一干学者，一直在呼吁政府要加强监管。

医疗服务质量、合理用药、收费标准以及医疗广告等方面，都应是卫生部门监管的范围，但我国目前各级卫生部门既没有专门监管医院的机构，也缺乏监管医疗机构服务行为的人才。再加上目前的公立医院分别隶属于各级政府、部门、行业和企业，卫生部门管理的医院仅占全国医院总数的51％，这些都使监管难以有效实施。

除了对医院缺乏监管，政府对于药品和医用器材生产流通秩序混乱、价格过高也难以控制。在制度上，现在实行的“以药养医”——医院可以提高药品售价15－20％，诱导着医院买卖贵重药，同类药品价格可能相差十几倍。此外，药品生产企业违规操作，虚报成本；进口器材几经转手，层层加价；不法药商通过给医生回扣、提成，扩大虚高价格的药品和器材销售，种种情况屡禁不止。国家为鼓励研发而制定的新药高定价制度也被利用，一些企业把常用药品改头换面申报新药，从而获得以较高的价格出售的权利。多年来，国家多次降低定价药品价格的效果有限，重要原因就是药品一遭降价，就被企业和医院改头换面打扮成“新药”，提价重新推出。

如此种种弊端不破除，民众最基本的健康权便难获尊重和落实。畸形的医疗市场导致医患之间矛盾严重，互不信任日渐加深。在此背景之下，政府医改转向的意愿尤受关注。

呼唤公平与未来走向

过度市场化导致的最严重后果，便是具有公益性质的国家卫生事业公平性大大降低。

2000年，世界卫生组织对191个会员国的卫生系统分三个方面进行了绩效评估。在卫生负担公平性方面，中国被排列在第188位，即倒数第四位，仅比巴西、缅甸、塞拉利昂稍强。而在1979年该组织的评估中，中国是世界上医疗最公平的国家之一。

在愈发激烈的市场竞争中，强者更强，大医院的技术水平、设备条件与初级卫生医疗机构差距越来越大。再加上国家这些年投入向大医院倾斜的政策，造成全国80％的医疗资源集中在大城市，其中30％又集中在大医院。这种高水平、低覆盖的倒金字塔型医疗卫生资源分布与国家需要的低水平、广覆盖的发展方向背道而驰。与大医院形成鲜明对比的是，技术水平较低的初级医疗卫生机构变得连运转都有问题，卫生部有关负责人透露，现在全国县级以下的公共卫生机构只有1/3能够维持正常运转，另外1/3正在瓦解的边缘，还有1/3已经瘫痪。这种两极分化的医疗资源分布结构一方面造成“大专家看小感冒”，医疗资源严重浪费；另一方面是基层公共卫生机构不受患者信任，难以为继。

目前我国的医疗保障体系远未完善，在城镇地区，医疗保障（保险）制度所覆盖的人群大约有1亿人左右，不足全部城镇从业人员的半数；在农村地区，则只有全部人口的10％左右。未获保障的人若要看病，完全要自掏腰包。去年11月5日，时任卫生部副部长的朱庆生在卫生部中国新型农村合作医疗试点工作进展情况新闻发布会上说，中国农村目前有四到六成的人看不起病。在中西部地区，因为看不起病、住不起医院而死在家中的人估计有六到八成。

政府投入不足，固然是造成此种局面的一个方面，但与我国投入比例相近的印度（公共投入占卫生总费用的17.9％），其卫生负担公平性却在全球居第43位。“这主要是由于印度政府将有限的政府投入公平地补给最需要医疗服务的需方，而中国政府的卫生补贴和社会保障的主要受益人是高收入群体。”参与国务院研究机构医改报告课题组的专家石光、贡森如此分析。

放任公共卫生事业在纯市场环境中搏杀的做法无疑已经进入歧途。但将罪过完全归咎于市场，希望公共卫生事业重回由政府一手包办的老路也不可能。负担国民医疗费用，即使是世界最发达国家之一的日本也苦不堪言，中国尚无国力做到这一点。

观察人士已经注意到，7月1日，卫生部部长高强在中宣部组织的形势报告会上，对医改方向的措辞是：既要坚持政府主导，又要引入市场机制。

国务院研究机构发布的“医改报告”，为中国“医改”这一疑难杂症开具了药方。这虽然不代表官方的最终选择，但多少可以为观察“医改”走向提供参考。

针对我国医疗保障不健全的情况，报告提出在未来改革中，建立一个覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。“这样不仅可以更好地实现社会公平，保障全体公民的基本健康权益，也可以避免体制分割所造成的利益集团分化以及由此产生的矛盾和冲突。更为重要的是，通过城乡一体化的医疗卫生体制建设，可以真正增进对农民权益的保护。”

针对医疗资源分布不合理的倒金字塔型结构，报告在新的改革框架内，将医疗卫生服务分为公共卫生、基本医疗服务和非基本医疗服务三个层次。公共卫生服务包括计划免疫、传染病控制、妇幼保健、职业卫生、环境卫生和健康教育等，应由政府向全体社会成员免费提供；在基本医疗方面，以政府投入为主，针对绝大部分的常见病、多发病，为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务包，以满足全体公民的基本健康需要；对于基本医疗服务包以外的医疗卫生需求，政府不提供统一的保障，由居民自己承担经济责任。政府提供税收减免等优惠政策，鼓励企业在自愿和自主的基础上，为职工购买补充形式的商业医疗保险，也鼓励有条件的农村集体参加多种形式的商业医疗保险。

针对广遭诟病的“以药养医”政策，报告要求彻底实行医药分离。既要在调整医疗服务价格的基础上严格限定医院的收入比例，也要辅之以严格的价格监管和相应的惩戒手段，最大限度地控制医药合谋问题。

这些处方，并不完全代表“医改”的方向。据悉，卫生部正在会同相关部委制定新的医改方案，但何时出台，还没有时间表。

但“医改”后保证公民公平地享有国家保障下的公共卫生机构服务的重要性却怎么强调也不过分。著名国情研究专家、香港中文大学政治系教授王绍光曾经写道，公共卫生的公平性比经济收入和财产分配的公平性更加重要，因为身体健康关系到每个人生命的质量和谋生的潜能。即使不从道义的角度思考问题，为所有人提供起码的卫生保障也是建立一个完整公共卫生系统的前提。 

撰文 本刊记者 王麒

编辑 王麒 

供稿《人民画报》杂志