政府被指“甩包袱”

    据中山一院管理人士透露，在双方始于去年的接触谈判中，越秀区政府是计划将原东山区辖下的这11家社区卫生中心连同东山区人民医院一起打包移交中山一院，但中山一院只愿接管东山区人民医院，并不愿接收社区卫生服务中心，经过谈判，最后中山一院只同意接管6家条件较好的社区卫生中心。

    根据双方签署的协议，中山一院接管这7家医疗机构之后，越秀区政府保持三年内的财政投入额度不变，医疗机构收费标准不变、政府监管不缺位。

    三年后，政府将不再投入；中山一院也给东山区人民医院下达了800万元的年增收目标，而这刚好是区财政对该院一年的投入。

    “这就是政府甩包袱的‘伏笔’，社区医疗没有政府的投入，必然将导致功能弱化，走向趋利化。”在接受本报记者采访时，广东省卫生厅的一位官员如此评价。

    产权不清埋下的隐忧

    按照中山一院的说法，由于医院存在资源过剩，通过分流部分的人才资源，通过技术支援，在保持二级、一级医疗收费标准不变的前提下，用专家吸引患者就诊，提高一、二级医疗点的门诊量和住院量，同时，在双向转诊制有效实施的前提下，将原先拥挤在中山一院的大量常见病病人分流到一、二级医疗点，以此提高接管医疗点的经济效益，是为区域医疗资源整合。

    对于东山区人民医院的今后发展方向，据中山一院管理人士介绍，是想改变其综合医院性质，将其办成一个妇幼专科医院，与中山一院进行差异化发展。而对6家社区卫生中心的接管，则基本上可以完成中山一院对整个越秀区东片医疗资源的“网罗”。

    在对外宣传时，越秀区政府和中山一院一直声称“人、财、物整体移交”。但是有知情人士向记者透露，此次中山一院与7家医疗机构签署的协议并未涉及产权归属，合作在一定意义上仅是“接管”，而非“并购”，一个重要原因就是广州市卫生局的反对。

    在产权归属不清的情况下，中山一院是否会投入足够多的资源去改造和提高东山区人民医院？这也成为不少人的担心。

    北京大学公共卫生管理学院教授周子君认为：“在以往的大医院托管中小医院的实践中，由于产权不清，最后导致失败的案例是很多的。纵向的医疗联合体之中，利益阻隔是最大的问题。”

    据悉，在中山一院之前接管黄埔医院的案例中，也是经历了由托管到归属的步骤，黄埔区人民医院是直至产权归属清晰之后，才得到了真正的发展。

    “在这种情况之下，中山一院愿不愿意把它的妇产科分离到东山区人民医院？他们有没有担心如果政策改变，面临着投入之后又被区政府收回的担心？”有广东省卫生厅人士疑问。

    同时，在双向转诊制不明朗的情况之下，“常见病看不看？这将会影响到中山一院的收入。而社区卫生中心的‘六位一体’功能，除了医疗这一项上能够得到扶助之外，其他的都是需要政府投入保证实施的，没有财政保证，中山一愿不愿做？符不符合他们大医院的定位？这都是问题。”该人士说。

    “当然，这目前来看都是一种探索，不能过早的给予定论。但改革出现反复所付出的成本和代价，是不能由人民群众来承担的。”这位官员同时说。

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    一、二级医院的医改之路

    早在1999年，在卫生部等十部委印发《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》(下称意见)中，就提出从原先的三级网转向两级网的设想。

     今年年初国务院组织召开的全国社区卫生工作会议上，卫生部再次鼓励各地构建两级新型城市卫生服务体系，将现行的三级医疗服务体系转为区域医疗中心和社区服务中心组成的两级城市卫生服务体系。

    8月中旬，北京市政府出台了《关于加快发展社区卫生服务的意见》，提出2008年前将现有二级医院逐步向社区卫生服务中心、特色专科医院或以老年病、慢性病康复治疗为主的医院转型，部分综合服务能力较强的可以发展为区域医疗中心。

    这也成了王深明“大城市只需要二级医疗体系”观点的辅证。

    提出消除二级医疗体系的背景，是目前城市资源配置总量过剩，但不同体系之间资源倾斜严重，形成“倒三角”。大量的病人涌向大医院，而二级医院和社区卫生服务中心却长期惨淡经营，入不敷出，造成了实际上的“看病难、看病贵”，也导致预防保健和健康教育等功能的不能发挥，形成恶性循环。

    在最新的国务院及卫生部提出的城市医改规划中，一个重要内容就是要加强一级网络的建设，将预防和常见病控制在社区医疗范围之内，实行低收费标准，削弱大医院日益严重的趋利行为。

    而要提高一级医疗机构的覆盖率，如果一味新建无疑意味着财政负担加重，也意味着资源浪费，在这样的情况下，整合和利用现有的二级医院，成了一种最优选择，即将区二级医院向社区卫生中心下沉转型，或者改造为专科、慢性病、康复中心，体现其公益性。

    在这一过程中，如果政府存在甩包袱的思想，三级医院存在圈地抢占资源的意图，二级医院也存在向三级医院靠拢赚取更多利润的想法，社区卫生中心存在做强做大，而不是做细做广的冲动，则可能会使这一社区医改的思路出现异化，导致一、二级医疗体系看病费用水涨船高，甚至朝着相反方向发展。(邢少文)