三、公共服务体制的改革与创新：以社会保障为例

社会保障是公共服务的重要内容。社会保障水平的提高，除了行之有效的社会保障制度设计之外，还牵涉到相关的财政财力问题。本部分以社会保障为例，本报告仅侧重社会保障制度研究，以避免与其他报告内容的较多重叠。分析财政与公共服务的关系，探索公共服务体制的改革与创新之道。

社会保障制度已经取得了较大的成就。近年来，随着改革不断深化，社会保障覆盖范围不断扩大，基金支撑能力逐步增强。2005年，全国5项社会保险基金总收入6968亿元，支出5401亿元，累计积累6066亿元。近几年全国社会保险覆盖人数每年递增6％左右。截至2005年，全国各类保险参保人数，养老保险达到16亿人，医疗保险达12亿人，失业保险达11亿人，工伤保险近7000万人。

（一）中国社会保障制度的建立与财政

1、社会保障制度的建立

新中国成立之后，中国建立了城乡分割的社会保障制度。这种制度表现为城镇人口可以享受到较为全面的社会保障服务，而农村人口的社会保障利益极其有限。这里主要说明城镇的养老保险制度和医疗保险制度。

城镇人口能够享受到较为全面的社会保障服务。1951年政务院颁布的有关条例规定，企业职工的养老保险费由企业负担，建立了社会保险费用统筹的企业职工退休养老制度。1955年，国务院对国家机关、民主党派、人民团体和事业单位的工作人员的退休制度予以明确规定，在机关事业单位中实行退休养老制度，其退休条件和待遇标准与企业大致相同。1958年，中国建立了统一的退休制度。“文化大革命”之前，中国职工养老保险是由各级工会组织管理的。由于社会保险的专门管理机构被撤销，社会保险基金的统一征集、管理、调剂和支出的制度就难以正常运行。1969年，企业职工的养老社会保险制度被迫废除，其保险费用改在营业外列支，养老社会保险的社会统筹调剂职能因此失去，养老社会保险也就变成了“企业保险”。

1950年代初期，中国建立了公费医疗制度和劳保医疗制度。公费医疗享受范围和对象是各级政府、党派、人民团体及文化、教育、科研、卫生等事业单位的工作人员、二等乙级以上革命伤残军人、高等院校在校学生。公费医疗的经费由国家财政负担，由各级卫生行政部门设立的公费医疗管理机构进行管理。享受劳保医疗的人员包括全民所有制和城镇集体所有制企业的职工及离退休人员。劳保医疗的保险项目和待遇标准与公费医疗基本相同，但在管理体制、经费来源和开支范围上与公费医疗不同。劳保医疗属于职工福利，一般由企业自行管理。经费从企业按现行工资总额14％提取的职工福利费中列支。劳保医疗制度的运行费用一开始就是由企业负担的。

2、中国社会保障制度与财政

改革之前城镇所对应的社会保障制度是国家保障型的。在很长一段时期内，城镇人口所接受的社会保障利益是以就业单位为依托的，因此，该制度又表现为单位保障制度。国家机关事业单位是由财政提供经费的，所提供的社会保障利益的资金来源自然出自财政。企业的社会保障支出最终多由财政负担，因为当时的企业主要是国有企业，而国有企业是不用自负盈亏的。

中国人口绝大部分在农村，这些人口所享受的是一套与此不同的社会保障制度。计划经济时期实行的人民公社制度，使得农村的集体分配中包含着福利分配的份额，具有中国特色的合作医疗保障制度和乡村“五保户”制度也是在这一背景之下形成的。与城镇人口相比，农村人口所享受的只是低水平的社会保障利益，财政在其中所发挥的作用非常之少。

计划经济时期的城镇社会保障制度具备现代社会保障制度的基本特征。它在具体形式上与西方国家有较大差别，例如没有失业保障制度，这是因为当时的社会主义国家认为社会主义已经消灭了失业，但实际上失业只不过从“显性”转为“隐性”。“过度就业”实际上也是一种社会保障制度，只不过这是一种低效率的制度。

为了在低经济发展水平的基础之上，维持城镇社会保障制度的正常运转，中国实行了低工资制度，以此保证政府财政能够获得所需要的较为充足的财力。财政所承担的责任更类似于西方“全民保障型”的国家财政。相反，在乡村，财政只是在社会救济等方面发生少量支出。

从社会保障制度的形成机理来看，中国与西方有很大不同。选择计划经济，就意味着对市场经济的全盘否定。在计划经济下，人们认为，公平问题和经济不稳定（经济周期）问题能够通过生产资料的公有制和按劳分配制度得到解决。这样，社会保障制度自然成为计划经济体制的延伸，是国家在城镇建立起来的计划经济体系的一个组成部分，其目的自然不是西方的弥补市场失灵，而是履行“慈善”政府的职责，以最大限度地提高公民福利水平。

（二）社会保障制度的改革与财政

1、从财政视角看社会保障制度改革的原因

改革开放以来，城乡分割的社会保障制度发生了重要的变化。财政在很大程度上是城镇社会保障制度改革的原因，新型社会保障制度又要求有新的财政制度与之相适应。

改革以来，财政与国有企业之间的关系渐渐发生了变化，财政不再给大部分企业提供亏损补贴。作为自主经营、自负盈亏的国有企业，沿用原有的社会保障制度，就意味着要自己承担社会保障支付的压力。在这样的制度下，不同企业的社会保障负担明显不同。同是国有企业，老企业有较多的离退休人员，养老、医疗、住房等社会负担远较新企业重。国有企业与其他不用承担社会保障职责的非公有制企业相比，社会保障的负担也较重。市场化改革要求不同企业之间进行竞争。公平竞争的前提是企业必须站在同一起跑线上。因此，建立统一的社会保障制度，将是有利于不同类型企业之间的公平竞争的。

改革之前，城镇通过低工资、广就业的政策保证了城镇居民基本上都能享受到对应的社会保障利益。但实际上，许多单位存在着严重的“隐性失业”问题。过度吸收劳动力一方面增加了企业的工资支出，另一方面增加了相关人员的社会保障支出。缺少了财政亏损补贴的国有企业，自然要求隐性失业显性化。失业人员要走向市场，必然要求有与失业对应的社会保障制度。

城镇医疗保障制度同样也是如此。在传统的公费医疗和劳保医疗制度下，个人基本上不负担医药费，财政和企业负担了绝大部分费用。企业的负担最终也变成了财政的负担，因此，可以说，在传统制度下，是财政支撑了城镇医疗保障制度的正常运行。就劳保医疗而言，同样因为企业获得补贴的财政“脐带”的切断，企业必须自己负担医药费。公费医疗费用仍然由财政负担。由于缺乏有效的费用控制机制，医疗费用增长较快，超出了财政和企业的承受范围。特别是，个人基本不用交费，缺乏节约医疗费的激励，医疗费急速上升。当然，医疗费用的上升原因还包括医疗技术水平提高、新药物开发等带来的成本上升以及医院管理体制上的原因。过高的医疗费支出，过重的医疗费负担，不仅部分企业无法负担，而且财政在这样的状况面前，也无法从容应对。这种医疗保障制度只有在资金能够源源不断提供的前提下，才有可能维持。而且，许多困难企业的职工很难得到充分的医疗保障，带来了严重的医疗不公平问题。

中国农村联产承包责任制的推行，直接导致许多地方合作医疗以及通过集体分配提供社会福利等措施无法持续。工业化进程的加速，也迫切要求有新的农村社会保障制度。

2、社会保障制度的改革与财政责任的变化

因应市场化改革和缓解财政压力的需要，20世纪80年代，中国开始重构城镇社会保障制度。改革的基本做法是将企业的社会保障负担转向社会，同时在公共部门内部调整社会保障资源的配置。

1993年确定的改革目标是建立多层次的社会保障制度。其中养老保险体系包括基本养老保险、企业补充养老保险（企业年金）和个人储蓄性养老保险制度。

中国的养老保险制度改革的主要内容包括：①逐渐扩大养老保险的覆盖面和受益范围，对城镇全体劳动者实行统一的社会化养老保险制度，而不再仅仅局限于国有企业和部分集体企业职工。②扩大养老保险金的来源，明确政府、企业和个人三方负担的机制，特别是建立了个人缴费机制。③建立社会统筹与个人账户相结合的制度，将传统的现收现付制转为部分基金制。

新的养老保险制度与财政的关系表现为：①财政仍然要为养老保险承担责任，但财政所承担的责任主要体现在基本养老保险上。②社会统筹与个人账户建立本身就是财政行为，社会统筹形成公共资金，个人账户是在政府强制下形成的，而且由地方税务部门代征的社会保障费，与税收形式的财政收入之间的区别正在缩小。③新的养老保险制度的可持续运行，特别是企业年金制度和个人账户制的推行更离不开财政的支持。企业年金费用由企业和职工个人共同缴纳，实行基金完全积累，采用个人账户方式进行管理。财政主要通过税收优惠（所得税减免）鼓励企业年金制度的运行。企业年金基金实行市场化管理和运营。

医疗保障制度的改革主要体现为将原有的公费医疗和劳保医疗制度转变为医疗保险制度。改革以来，各地对医疗费用的控制制度进行了一些探索，其中主要是增加个人降低医疗支出的激励、社会统筹试点和“大病医疗统筹”办法。1993年，中国明确提出建立社会统筹与个人医疗账户相结合（统账结合）的社会医疗保险制度的目标。新的医疗保障体系是多层次的。各地普遍建立了大额医疗费用补助制度，其资金来源主要是个人或企业缴费，以解决超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用。同时，国家鼓励企业建立补充医疗保险制度，主要用于解决企业职工基本医疗保险待遇以外的医疗费用负担。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从成本中列支。

社会统筹是要对医疗社会保险基金实行统一筹集、统一管理、统一调剂、统一使用。社会统筹有助于风险分摊，有助于不同企业之间的公平负担，从而促进经济效率的提高；有助于不同企业不同单位个人享受到相同的医疗待遇，从而促进社会公平。

统账结合的医疗保险制度确定了国家、单位、个人三方负担的筹资制度，改变了城镇公费医疗和劳保医疗制度只由国家或由国家和企业负担医疗费用的状况，增加了个人的责任，特别是个人医疗账户的建立，有助于约束个人医疗费用的开支，从而提高了制度运转的经济效率。社会统筹基金和个人账户的支付范围有明确的界定。个人账户主要支付门诊或小病医疗费，统筹基金支付住院或大病医疗费。

医疗保险制度与财政的关系表现为：①社会统筹本身就是一种财政行为。②财政在医疗社会保障中的作用相对下降，个人责任增加，这有助于控制医疗费用的增加。③企业补充医疗保险支出在规定范围内，可以列入成本，这实际上是政府通过税收支出的形式鼓励医疗保险体系的建立。④财政资金支持的社会医疗救助制度为特殊困难群体提供了基本医疗保障。

在政府财政补贴下，中国的失业保险制度也逐渐建立起来，但目前也仅局限于城镇失业人员。财政直接支持了最低生活保障制度的建立和正常运行。在其他社会保险、社会福利、社会救助制度和社会优抚制度中仍然发挥重要作用。

就整个社会而言，城乡居民还无法享受统一的社会保障制度，农村的社会保障水平还相对较低。在农村，实行联产承包责任制后，许多乡村的农村合作医疗制度遭到实质性的破坏，农村医疗条件甚至下降了。农村卫生的突出问题表现在：第一，农民健康水平低，城乡居民健康差距拉大。目前城市居民健康状况已接近发达国家水平，但在大部分农村地区，人群健康水平尚属不发达国家类型。第二，传染病、地方病仍然严重危害着农村居民的健康。第三，农民因病致贫、因病返贫情况日益突出。问题出现的原因是，①政府农村卫生投入的严重不足，1998年政府卫生投入587、2亿元，其中用于农村的仅为925亿元；②农村卫生服务能力低下，难以承担起保护和促进农民健康的使命；③农民缺乏有效的健康保障制度，难以抵御疾病风险（李剑阁，2003）。而所有这些，都与财政有着密切联系。农村卫生财政投入不足，是农村卫生状况不佳的直接原因。在当前乡镇财政普遍负债的状况下，依靠基层财政增加卫生投入显然也是难以实现的。医疗保险并没有在农村推广。

中国农村养老保障以家庭为主。而随着工业化进程的加快，计划生育人口政策的推行，依靠家庭保障进行养老，难度越来越大。农村实行承包制之后，大量农民进城打工，但他们往往不能享受到失业保险的待遇，当失业时，农民只能回到乡村，依靠土地生存。实际上，农民的所有一切负担最终都可能要依靠土地来保障。因此，在中国乡村，财政的社会保障支出极少，农村实际上推行的是一种特殊的土地社会保障制度。

20世纪90年代以后，部分地区根据农村社会经济发展实际，按照“个人缴费为主、集体补助为辅、政府给予政策扶持”的原则，建立了个人账户积累式的养老保险。在医疗保障上，中国于2002年开始建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，政府、集体、个人多方筹资。

另外，在有的发达地区，最低生活保障制度覆盖了所在地区的包括农民在内的所有人口。但就整体而言，城乡社会保障制度的一体化尚未实现。

3、社会保障制度的效率问题

社会保障制度的效率问题同样值得关注。首先，就养老保险问题而言，中国的养老保险缴费率一直保持在在职职工工资的25%~28%之间，是世界上最高的几个国家之一。如此之高的缴费率是因为中国职工非货币收入所致，显然，如果工资能够全部货币化，那么缴费率就可以有一个较大幅度的下调。高缴费率直接导致养老费欠缴问题的严重性。企业和个人欠费都有很高的激励（赵耀辉、徐建国，2001）。由于社会统筹和个人账户混合管理带来的“透支”便利，个人账户“空账”运行，没有做实的个人账户给个人带来的只是个人缴费与未来利益对应关系的不确定性。“空账”最终会变成财政负担。从基本养老保险制度可持续性着眼，应该尽可能将“空账”做实，尽量避免社会统筹“侵占”个人账户，这就要求给基本养老保险一个明确的定位，即将基本养老保险定位为给退休者提供最基本的生活保障水平，以减少基本养老保险支出水平。这样就有可能降低缴费率。另一方面，财政可以通过一般税收（如增值税）弥补社会统筹的不足，或者用一般税收整体取代缴费。

再如，在社会保障制度的具体设计上，一直有社会保障费改税的提法。费改税是否有必要？税的强制性大于费，但问题是如果费改税之后，企业和个人由于负担过重，社会保障资金筹集问题仍然不能得到有效解决，那么税法的严肃性就会受到破坏，其负面影响显然超过了通过缴费的形式筹集资金。看来，社会保障费改税本身不是一个什么大问题，问题的核心在于社会保障负担的轻重。

第三，中国各界一直有建立社会保障预算的提法。社会保障预算是政府预算的一个重要组成部分。它将社会保障收入和支出单列预算，有助于考察社会保障资金的使用效率。但社会保障预算不同于其他预算，它的支出是由有多少人在多大程度上符合受益条件所决定的。

从社会保障与财政的关系分析之中我们可以看出：公共服务水平的提高，不仅牵涉到服务目标的界定问题，效率评价问题，还涉及财力支持问题。