三 促进卫生发展、健康公平与和谐社会的建议[1]

（一）发展卫生事业和促进健康公平是建设和谐社会基础性工程健康权是宪法赋予公民的基本权利，也是人权的重要内容。健康状况的改善是一个国家、社会发展进步的直接体现。医疗卫生问题是人类生存发展必须解决的最基本问题之一。因此，解决好卫生问题是关系到经济社会的协调发展，关系到广大人民群众的生活水平和生活质量，关系到一个国家乃至民族的未来。自党中央在十六届四中全会的决议中明确提出建设社会主义和谐社会以来，构建和谐社会已经成为中国未来发展的重要目标。刚刚闭幕的党的十六届五中全会明确提出“十一五”时期要在构建和谐社会方面取得新进展。卫生事业和健康公平在和谐社会建设进程中担负着重要使命，在一定程度上是和谐社会建设的重要基础之一。事实上，发展卫生事业，促进健康公平本身就是和谐社会建设的重要内容。

发展卫生事业具有促进经济增长的作用。在统计指标中，卫生支出被统计为消费支出，卫生经费被认为是不创造财富的财政负担、社会负担及家庭负担。由于卫生弹性系数一般大于1，根据于德志测算，1978～2003年我国人均卫生费用相对于人均GDP的平均弹性系数为129。见于德志《我国卫生费用增长分析》，《中国卫生经济》2005年第3期。卫生负担呈不断上涨趋势。的确，在收入增长缓慢的大量中低收入群体中，医疗费用的高速增长越来越超出其负担能力，医疗费用本身已经成为制约他们获取医疗服务的巨大障碍。但是，从全社会来说，医疗费用应当视为对居民的健康投资。作为个人来讲，健康投入应当成为人力资本投资的重要组成部分。因病致贫、因病返贫的家庭也是由于家庭主要劳动力丧失了健康并因此失去了主要经济来源。由此可见，0健康投资对家庭与社会来说都是必不可少的基本支出，也是经济发展的重要动力。新中国建立之后经济发展的一个重要因素就是国家和社会对健康投入的增加与广大人民群众健康状况的不断改善，包括人均寿命的增长、传染病和地方病的大规模控制、患病人群的下降与普遍健康状况的改善。世界卫生组织也认为，扩大关键卫生服务的覆盖面，每年可以挽救数千百万人的生命，减轻贫困，刺激经济发展并促进全球的安全。世界卫生组织宏观经济与卫生委员会的报告认为，全球用于最不发达国家传染病干预的投资只有140亿美元，可以每年预防800万人的死亡，获得33亿残疾调整生命年（DALY）。根据保守估计每个残疾调整生命年获得563美元，33亿残疾调整生命年的直接经济利益达到每年1860亿美元，并且有可能高出几倍。见世界卫生组织宏观经济与卫生委员会《宏观经济与卫生》，人民卫生出版社、世界卫生组织，2002，第9页。

健康公平具有调节收入分配，促进社会公平、和谐、稳定的作用。关于健康和公平分别有各种各样的定义或解释。关于健康的定义，世界卫生组织认为，健康不仅仅是身体没有疾病，而且还要具备心理健康、社会适应良好和道德健康。具体有以下几点：(1)有足够充沛的精力，能从容不迫地应付日常生活和工作压力，而不感到过分紧张。(2)态度积极，乐于承担责任，无论事情大小都不挑剔。(3)善于休息，睡眠良好。(4)能适应外界环境的各种变化，应变能力强。(5)能抵抗一般性的感冒和传染病。(6)体重得当，身体匀称，站立时头肩臂的位置要协调。(7)反应敏锐，眼睛明亮，眼睑不发炎。(8)牙齿清洁，无空洞，无病感，无出血现象，齿龈颜色正常。(9)头发有光泽，无头屑。(10)肌肉和皮肤富于弹性，走路轻松协调。(11)道德高尚，有良好的公德，有道德修养。(12)对自己、对他人的健康负责任，工作、生活、娱乐等以不影响、不损害别人的利益和健康为前提。(13)不侵占、偷窃他人物品和作品、研究成果。(14)不吸毒、不淫乱。这是国际卫生界关于健康的一般定义。中国学者傅连暲认为健康的含义应包括如下的因素：(1)身体各部位发育正常，功能健康，没有疾病；(2)体质坚强，对疾病有高度的抵抗力；(3)精力充沛，能经常保持清醒的头脑，精神贯注，思想集中；(4)意志坚定，情绪正常，精神愉快。美国社会学家沃林斯基结合生理模式、社会文化模式、心理模式确定了健康状况的三维观念，提出了八种特定的健康类型。见沃林斯基《健康社会学》，社会科学文献出版社,1999,第146～149页。关于公平的定义，诺贝尔经济学奖获得者阿马蒂亚·森认为公平的内涵是“实质自由和可行能力”的结果公平。社会学家往往从社会平等的角度理解公平问题，把社会公平理解为起点公平、程序公平和过程公平。经济学者一般从收入平等的角度看待公平问题，也有一些经济学家从更宽泛的角度理解公平问题，比如张曙光认为，仅从收入、效用、福利角度看公平只能是结果公平，考虑的主要是实质公正，但不够完整，还应当从起点平等考察公平，即考虑机会平等或权利平等，这是形式公正、程序公正。除此之外，还应当考虑过程公平问题，它考虑的主要是主体性和参与性，这是把起点公平和结果公平化结合起来的重要途径。见张曙光《经济学家如何讲公平》（姚洋主编《转轨中国：审视社会公正和平等》，中国人民大学出版社，2004,第635～659页）。把健康公平作为重要的经济社会发展内容和发展目标，主要强调不论通过什么样的方式、途径或过程，广大人民群众能够得到国家和社会提供的基本医疗卫生服务。从结果公平的角度看，虽然不是每一个社会成员都有同样的支付能力，但健康权作为一项基本人权实际上应当作为一个公共目标，而不是任由其他力量侵蚀这项基本权利。如果某些社会成员因个人、家庭等原因无法享受这项基本权利，国家或社会有责任和义务帮助人们得到健康方面的基本保障。维护健康公平，意味着国家与社会对于没有能力获取基本医疗保障的贫困群体给予一定的帮助，这是社会保障职责的重要体现，因而发挥着社会保障调节收入分配、缓解贫富差距、促进社会和谐的作用。当然，要发挥上述作用，关键是看能否实现健康公平本身。

卫生发展和健康公平是保障城乡居民健康的两大支柱，两者不可偏废。如果说改革以来我国在利用多种渠道筹集卫生发展资金、促进卫生发展方面取得了较大的进步，今后卫生事业依然需要相当多的资金、人力和物力的投入，以确保卫生资源总量随着经济发展不断增长，为保障居民健康提供物质基础。在社会主义市场经济条件下，政府在卫生投资领域不应该也不可能是计划经济体制下的单一主体，要借鉴改革以后多渠道筹集卫生发展资金的有益经验，继续吸收社会、个人甚至外资进入卫生领域。在总的医疗资源有限的情况下，用于投资的医疗资源不是越多越好，不能成为有效需求的投资也是一种浪费。因此，卫生投资应当更有规划、更符合经济发展水平的实际需要和实际承受能力，而不是完全由市场来引导。事实上，社会投资渠道不足虽然是中国医疗卫生领域面临的一个问题但还不是主要问题，最主要的还是健康公平性太差、医疗资源利用效率下降的问题。提高卫生资源利用效率尤其是健康保障的公平性，关系到卫生事业的健康发展尤其是广大中低收入群体基本医疗的主要矛盾，应当成为建设和谐社会的基础性工程。

（二）提高健康公平性政府责无旁贷

目前人们对提高健康公平的目标没有疑义，关键是在市场作为资源配置主要机制的前提下如何实现健康公平的目标。从指导思想上看，关键是发挥政府在医疗卫生服务及健康保障方面的主导作用。这是由于医疗卫生服务保健和医疗保障是“市场失灵”比较普遍的领域，完全依靠市场机制是不行的。纵观世界各国特别是发达国家医疗卫生服务和医疗保障的历史，几乎都有一个由自由市场调节向集中社会统筹的发展过程。完全依靠自由市场是不行的，政府的作用是无可替代的。

公共卫生是面向区域内全部人群、全社会提供的卫生服务，是一项人人均应享有的最基本的医疗卫生服务，是覆盖面最大、公益性最强、收效最好的社会事业和公共产品，也是一个社会整个医疗卫生保障体系的基础。在公共卫生领域，市场失灵的状况更加严重，如果没有政府与社会的干预和介入，其投资难以满足实际需要，而且导致卫生资源使用的严重不公平和整体性低效率。公共卫生服务机构的过度有偿服务和市场化，完全没有认识到由于健康的人力资本价值在人类新发展阶段的重要性，也没有认识到健康状况容易相互转化的后果。非传染病也能导致传染病的连带发生，个体或小范围的传染病在频繁的人口流动作用下也能导致区域性、全国范围乃至国际性的公共卫生事件（如SARS和高致病性禽流感等），这不仅造成严重的后遗症，而且需要花费更大的医疗费用。这是中国从自己的经历中得出的经验教训。公共卫生作为公共的医疗保健服务具有巨大外部效应，必须要有市场之外的力量来干预、协调和整合。公共卫生预防保健和一定程度的医疗保障制度建设，是政府难以推卸的基本职责。

政府在医疗卫生三项改革中起着主导作用。三项改革是为建立与社会主义市场经济体制相适应的卫生保障体制的重大尝试。受各种因素制约，三项改革还只是在某些方面取得了一定进展，继续改革的任务依然十分艰巨。扩大医疗保障的覆盖面需要政府强力推动，深化城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民医疗救助制度、农村新型合作医疗制度改革需要进一步解决影响上述制度健康发展的问题。医疗体制的改革更是任重而道远，关键是医疗卫生服务的微观运行主体如何在自身利益与社会利益、短期发展与长远发展之间取得平衡。这需要政府的投入机制作为基础，合理的政策加以引导，严格的监管进行规范。医药生产与流通领域是三项改革中市场化程度最高的，也是市场机制与政府管制结合最密切的领域之一。由于医疗卫生体制的改革还不到位，医药生产与流通领域的改革纠缠在扭曲的医疗卫生体制问题上，很多企业还没有真正成为医疗产业的独立主体，缺乏健康发展的基础和后劲，无法与世界医药界的大型企业进行竞争，为我国城乡居民健康提供的物质技术保障还不能满足实际需要。

政府是国家及区域卫生事业发展规划的制定者和实施者。三项改革还只是一个阶段性的改革目标而不是卫生发展和健康保障的全部。政府在解决卫生问题、保障人民健康方面的任务，所有这些问题的解决都需要政府发挥领导作用，在很多领域都要发挥主导作用。在一些市场、社会、家庭、社团及个人能够更容易、更好地发挥作用的卫生领域，政府当然不应像计划经济时期那样越俎代庖，而担负起为其创造环境、规范行为、进行监管、促进发展等方面的作用。可以说，卫生问题涉及国家与民族的生存及发展的长远目标，现代社会的政府在这方面担负的主导作用及责任是责无旁贷的，不论计划经济还是市场经济都是如此。

（三）促进卫生发展与健康公平的若干建议

1继续加大财政对卫生事业，尤其是公共卫生事业的投入和在医疗总费用中的比重

政府财政对卫生方面的投资绝对额是逐年上升的，2003年以来政府卫生投资占卫生总经费的比重也有所上升，但从改革以来的卫生经费构成看，政府预算中卫生支出比重呈明显下降趋势，个人卫生支出比重明显上升（见表1-3）。从国际上看，不论是发达国家还是中等收入水平国家，甚至很多低收入国家，政府及社会卫生支出都占卫生总经费的绝大部分。由于卫生发展尤其是健康公平仅仅靠市场是不够的，而且缺陷很多。解决问题的关键之一是加大政府对卫生事业的经费投入。增加政府卫生投入不仅仅是绝对值的适当增加，而且包括占卫生总经费比例的上升。这样才能使群众自己负担的有关费用降下来。这对那些没有经济承受能力患者的基本医疗需要是一个有力保证，也是维护健康公平的最有力的措施。“个人医疗卫生费用由个人还是由政府负担决不是钱来自左口袋还是来自右口袋的问题。如果医疗卫生费用主要由政府负担，穷人能够享受起码的医疗卫生服务，就会从根本上有利于提高全民族的健康水平和社会的福祉。”王绍光：《中国公共卫生的危机与转机》，《比较》第7辑，中信出版社，2003，第62页。在控制医疗经费过快增长的前提下，根据国际经验和中国国情，力争在“十一五”时期，使政府卫生支出占卫生总经费的比重大约翻一番，政府卫生支出、社会卫生支出与个人卫生支出占卫生总经费的比重各占1/3左右。随着卫生经费支出结构的调整，卫生事业的公共性质及健康保障的公平性将明显提高。

表1-3政府、社会、个人卫生经费的比重结构单位：％年份1980199019952000200120022003政府362251180155159157170社会426392356255241266272个人212357464590600577558资料来源:卫生部《2005年中国卫生统计提要》,第31页。

2深化医疗卫生体制改革，使医疗卫生服务提供者的主体部分回到事业性质而不是产业或企业性质

在卫生体制改革过程中，尽管卫生资源的产权主体依然是以公有甚至国有性质为主，但相当数量的国有、集体性质的医疗卫生机构由于财政投入不足并在“产业化”的口号下行为发生了很大的变形，过多追求机构的商业化、市场化利润而失去了事业单位的本质属性，其行为越来越像商业机构或类似于企业。这显然是重大的行为扭曲。医疗卫生服务机构作为公立机构，尤其是医务人员作为事业单位工作人员，应当扭转过多追逐商业利益的倾向，从而使医疗卫生服务提供者的主体部分回到事业性质而不是产业或企业性质。如何在市场经济条件下做到这点，应当逐步实行医疗卫生服务机构业务项目的收支两条线管理，从根本上切断其通过服务项目的市场化收益渠道。

3加强对医药生产流通产业和医疗卫生服务提供者的行为监管，提高其进入门槛和运行的违规成本

由于医疗费用的日益高昂，单纯依靠政府卫生投入甚至社会卫生投入显然是不够的。事实上，一些超出基本医疗需求的医疗服务，最好的约束是个人付费制度。在这种情况下，还应当允许甚至适当鼓励发展一些市场化的医疗卫生服务机构。由于中国人口众多，医疗需求复杂多样，医药卫生产业的发展必不可少。同时，大量的卫生事业机构也要参照市场价格进行成本核算，这一切都离不开医疗市场的发展。但是，医疗市场作为典型的信息不对称的不完全竞争市场，加上医疗卫生服务人命关天，任何国家都需要对这一市场进行十分严格的管制。不论是服务机构还是相关人员，其行为都应当进行严格的规范，对于违规行为要加大惩处力度和进退出壁垒。

4努力提高医疗卫生资源的利用效率

仅仅扩大卫生投入总量而不提高卫生资源利用效率，将使财政和社会无法承受，且不能带来城乡居民健康状况的好转。中国医疗卫生系统费用不断上升、效率持续下降的局面不能继续持续下去，必须进一步深化卫生体系的改革。要成立“深化卫生领域改革”的专职机构和专家咨询委员会，加强卫生改革的领导，研究新形势下卫生改革的整体思路和发展规划。要研究制定符合中国实际的区域卫生规划，在卫生设施、人员配置等方面真正发挥引导和监督作用。要整合卫生资源，强化公共卫生体系的统一管理，改变传统体制不同医疗卫生系统或部门相互隔离和封锁的局面。要深化和切实推进药品生产流通体系和医疗卫生服务体系的改革，加强对药物生产、流通和医疗卫生服务主体的监管，严格卫生监督执法和查处力度。要发挥卫生规划在卫生资源配置中的作用，通过适当收缩政府对城市卫生领域的投资，扩大政府投资在农村卫生和城市社区工作中的主体或主导作用。通过加大农村卫生事业尤其是西部地区农村卫生事业的政府投入，提高农村卫生尤其是全国公共卫生事业的社会性、公益性和福利性，引导医疗资源从“重治疗、轻预防”向预防保健方向转化。积极探索公共卫生投入体制的改革，逐步把向医疗卫生服务机构投资转向城乡居民提供或购买公共卫生服务，根据医疗服务效果提供经费补偿，激励医疗卫生服务机构从营利导向转向保障居民健康导向。要真正改变医药合一体制，对公共卫生机构的财政补偿足以满足基本需要，促使公共卫生机构及医疗服务主体优先提供或发展基本医疗服务。中央要加大对西部地区的公共卫生和农村卫生事业的转移支付，切实解决当地“缺医少药”问题。引导动员医务人员向西部地区转移，加大卫生技术人员培训，提高卫生服务水平。

5加大医疗保障制度尤其是医疗救助制度的强制性推行力度，为社会贫困群体提供最基本的医疗卫生服务

在市场经济条件下，政府干预医疗卫生领域除进行直接的财政投入外，建立比较完善的医疗保障制度也是最主要的措施之一。同时，这也是提高卫生公平性的关键措施之一。中国城乡医疗保障制度建设已经取得很大进展，但其覆盖面还十分有限，有关管理制度还有待进一步完善。特别是农村医疗保障和城乡医疗救助体系的发展十分急迫。由于中国城乡之间、地区之间的巨大差别，短期内将这么大规模的农村居民全部由新型合作医疗包下来是不现实的。政府在保障和推进公共卫生服务和新型合作医疗的同时，要以大病统筹为重点，继续探索不同类型的农村医疗保障制度。要减少医疗保障制度的管理成本，提高医疗保障基金的利用效率和公平性。对于广大农民来说，疾病威胁主要是大病威胁。因此把新型合作医疗的着眼点放在保大病上的做法是适当的，可以有效防止目前最突出的因病致贫、返贫现象。但从另一方面看，在自愿参保前提下的保大病就不可避免降低覆盖率，起付线越高，收益面越窄。农村新型合作医疗要在保大病的基础上，探索大小兼顾的保障模式。在大病保险基金的管理上，可以引进商业保险公司的运作管理模式，确保基金的有效利用。这实际上是一种半商业性质、半社会保障性质的医疗保险，中外都有类似的做法。鉴于城镇基本医疗保险和农村新型合作医疗覆盖范围窄的特点，要加快建立城乡医疗救助制度。医疗救助是医疗保障制度的一个组成部分和整个社会保障体系的重要内容，也是为贫困人口提供一定的福利性医疗保障的有效措施，对他们摆脱因病致贫和因病返贫具有重要作用。对于区域内、地区内的农村贫困人口，要实施医疗救助计划。可以把医疗救助计划与整个社会保障体系有机结合起来，如借助农村最低生活保障制度的标准，确定实施医疗救助的对象范围。这样既可以真正使贫困者得到救助，又方便可行，减少组织成本。总之，医疗保障制度建设既要发挥政府主导作用，又要按照农民的实际需求和承受能力，在尊重农民意愿的基础上，建立起多层次、多类型的医疗保障体系。

6动员广大民众尤其是社会公益组织参与爱国卫生运动，切实解决经济社会迅速变迁过程中面临的急迫卫生问题，如流动人口的卫生服务，大规模公共卫生事件的处理，新型传染病的控制，日益严重的精神健康问题等

建立医疗保障体系要注意将医疗保障与以预防保健为主的公共卫生紧密结合起来，充分发挥有限的医疗卫生资源的最大效益。大多数国家医疗保障的范围都包括疾病治疗、预防保健、健康护理等项目。随着国家对公共卫生投入的加强和医疗保障制度的完善，医疗卫生服务要以基层社区服务为基础，努力提高基层医务人员的培训质量和业务水平，切实解决人们抛开社区盲目向大医院集中的问题，使预防为主真正贯彻落实到实处。同时，要加大对主要新型传染病的投入和防治力度，处理好突发性公共卫生事件。针对流动人口的卫生问题，要采取逐步将其纳入所在社区管理与服务的新机制。要动员社会力量和公民个人参与公共卫生建设。绝大多数公共卫生问题与居民的认识与行为密切相关，通过公共参与，不仅可以扩大公共卫生资源，而且可以在参与过程中进行更有效的健康教育，促进卫生环境建设和公民卫生行为的改变。