五 新型农村合作医疗制度存在的主要问题

新型农村合作医疗试点3年以来已经取得了显著的成效，但制度运行仍存在一些问题。以下从筹资、管理、运行和效果等方面，对新型农村合作医疗制度存在的问题进行探讨。

（一）筹资成本比较大，筹资机制还不够稳定和健全

目前，在推进新型农村合作医疗试点方面，国家的政策一直强调要坚持自愿的原则，尊重农民的参合意愿。而地方政府在执行这一政策的过程中，都普遍规定了最低限度的参合率，而且越是基层的地方政府所规定的参合率指标越高。地方政府尤其是县乡基层政府之所以在执行政策中出现这样的偏差和扭曲，一是为了避免农民的逆向选择行为；二是参合率的提高能够得到更多的上级财政的补贴；三是参合率是政绩的体现。但在目前的社会经济条件下，各试点县以“完全自愿”的原则实现政府所规定的参合指标很困难。这是因为：①农民对于新型农村合作医疗的认知需要一个过程。②在农村人口异质化的背景下，不同地区、不同类型农民对合作医疗的需求不同。例如有的农民因为自身保障能力高或有其他形式的保障而不愿意参加；有的农民因为当年收入少而没有能力参加；有的农民因为长年外出打工而难以享受该制度的好处。③在政府与农民之间的关系上，很多农民基于过去的经验，对政府的信任度不高。这样，地方政府为了完成参合指标，就不得不动用各种力量向农民收取费用，这就增大了新型农村合作医疗的筹资成本。调查表明，我国农民基本上能够支付每人每年10元的参合费用。在农户调查的1316个有效样本中，平均761%的农户表示他们基本能够接受这一负担水平，163%的农户勉强可以接受，28%的农户认为无所谓，只有48%的农户表示缴费负担过重（见表4-36、图4-2）。

表4-36农民对新型农村合作医疗现有的交费水平的看法单位：%地区各种看法所占比例能接受勉强可以接受无所谓负担过重不能接受皋兰县7811601643汤阴县7162010578五莲县8011424017渝北区6002941294余姚市890236126平均水平7611632848图4-2农民对新型农村合作医疗交费水平看法示意图但是，在实际筹资过程中向农民收取合作医疗费用还很困难，成本也很高。在收缴合作医疗费时，村干部垫缴的现象很普遍；一些地方派驻工作组进村收取；还有一些地方向教师摊派任务。例如，浙江省余姚市新型农村合作医疗筹资标准为每个参合农民每年75元。其中宁波市、余姚市和乡镇（街道）财政各按参加人数分别给予每人每年15元的资助；个人缴纳和村集体扶持30元，最低生活保障线余姚市最低生活保障线是户人均年收入1500元。以下的人员及五保户的个人缴费由市、乡镇（街道）财政各负担50%。个人和村集体分摊的30元因各村情况不同而有所差异，村集体经济实力强的村，集体负担的比例高一些，乃至全额负担。全市平均情况为个人承担14元，村集体扶持16元。每年收取参合费的时候村干部都会感到一定的压力，收费过程大约需要半个月，在这个过程中可谓是“各村有各村的高招”，有利用广播、传单和村民大会的，有请出村里德高望重的老人帮助收费的，还有搭台唱戏吸引村民的。据反映，该市向农民筹集资金的隐性成本约占所筹资金总额的10%。重庆市渝北区按照收取农业税的成本给乡镇拨付筹资成本，每个农民2元钱。该区新型农村合作医疗制度规定农民每人每年缴纳10元，全部入个人家庭账户。即使如此，动员农民缴费也很困难。据该区某镇一个主管卫生工作的领导反映，每年他们镇从农民手里收上来的参合费大约为30万~40万元，但是投入的行政成本就达到10万元！相当于每收取10元钱就有2~3元钱被收费的过程消耗掉了。该镇某村的村干部还反映，如果没有村干部们上门做宣传发动工作，单靠农民自觉参加的话，恐怕参合率都不足20％。

另据评估组2005年对江苏省姜堰市某村的调查，每年镇政府都向村里下达筹资数额。如果按时完成，可以得到筹资总额2%的奖励。村级负担从转移支付扣除，返还2%。现在的筹资成本很大。到收取费用的时候，村组干部挨家挨户收取。该村的村主任说，“每年收取费用的时候，干部们厚着脸皮、硬着头皮、说破嘴皮、跑破脚皮”，但一些农民因各种各样的原因而不缴纳。于是，村组干部为了完成指标任务而不得不代缴（见表4-37）。

合作医疗基金实际上筹资困难，一方面是因为参保“自愿性”制度规定。为了争取更多的农民参保，基层工作的干部不得不采取各种各样的办法对农民进

表4-37江苏姜堰市某村新型农村合作医疗筹资情况单位：元年 度镇指标

任务村级负担（按每人

每年05元）实际

上缴参合率

（%）农民自愿

交纳村组经济

代缴纳干 部

代 缴2003247808262560670193312460381520042987599630871851644184006030200529130未落实29130851582595103795

行宣传动员，不得不动用大量人力、物力直接向农户收取参保资金。这种筹资机制缺乏制度化的保障。另一方面，在农民参保资金与政府补贴比例方面也缺乏稳定的机制，政府补贴比例各地很不相同，补贴的具体数额又具有很大的随意性，不利于合作医疗基金形成稳定的、可持续的、透明的筹资机制。

（二）大病保险为主的制度规定在一定程度上限制了受益面的扩大

新型农村合作医疗的筹资水平并不高，为了把有限的合作医疗资金解决或缓解农民看不起病的问题，减轻“因病致贫”的后果，目前的制度主要是对农民的大病进行一定的补偿。各地通常补偿一定的住院费用，对于门诊费用往往不予补偿，或者采取变通方式处理，比较典型的办法是在合作医疗基金中拿出一定比例（一般是家庭成员缴费的全部或者一部分）建立家庭账户。中西部地区基本都建立了家庭账户，其出发点是吸引更多的农民参加“新型农村合作医疗”制度，同时将部分资金用于补贴农民的门诊费用，促进农民对门诊服务的利用。应该说，大病补偿模式和全部补偿模式（包括门诊补偿）的焦点是如何更有效地使用合作医疗基金的问题。主要补偿大病的模式更有利于克服得大病的农户的医疗风险，但是受益面偏窄，影响农民参合的长期积极性；扩大到门诊补偿可以扩大参合农民的受益面和积极性，却导致相当比例的资金分散，势必会降低住院费用的补偿水平，从而使通过新型农村合作医疗提高农民抗风险能力的效果大大减低。这是在资金有限情况下的“两难”处境。这是自愿“参合”前提下“新型农村合作医疗”制度长期可持续发展必须考虑的一个关键问题。

（三）新型农村合作医疗的运行机制有待进一步完善

目前，新型农村合作医疗给予农民的补偿方式包括住院补偿、门诊补偿和体检三项。2005年，合作医疗基金支出总额6175亿元，其中住院补偿总金额4785亿元、门诊补偿总金额1260亿元、体检补偿总金额13亿元，分别占基金支出总额的7749%、204%和21%。我国中西部地区基金支出总额1922亿元，其中住院补偿总金额1413亿元、门诊补偿总金额464亿元、体检补偿总金额045亿元，分别占基金支出总额的7352%、2414%和23%（见表4-38）。

表4-382005年全国合作医疗基金补偿的情况补偿类别补偿人次（万人）补偿金额（亿元）全国中西部全国中西部住院补偿584962716247851413门诊补偿95300937264126464体检2121549036713045合计122365915479361751922

可以看出，不论是全国还是中西部地区，70%以上的基金支出都用在了住院补偿方面，这与该制度重点解决农民因病致贫、因病返贫问题的目标相一致。但是,合作医疗基金管理中存在的一些问题仍然突出。

1试点初期的资金沉淀问题

新型农村合作医疗实行“以收定支、量入为出”的原则，但是试点县大多将补偿标准定得比较保守，出现资金沉淀现象。山东省五莲县2003年3月份被山东省确定为首批新型农村合作医疗试点县。该县的合作医疗制度按运行周期计算，目前已经进入第三周期的试点工作。第一周期筹集合作医疗资金6435万元，支付合作医疗补偿资金5224万元，累计基金结余1215万元；第二周期筹集合作医疗资金5914万元，支付合作医疗补偿资金6327万元，累计基金超支413万元；第三周期合作医疗试点情况较好，筹集合作医疗资金6056万元，支付合作医疗补偿资金4085万元，累计结余1971万元。甘肃省皋兰县2003年7月份启动新型农村合作医疗试点，到2005年底，该县基金结余共计150万元。按现在的补偿情况，可以保证半年的报销。重庆市渝北区2003年开始新型农村合作医疗试点，但该区2004年资金使用率不超过60%，有40%多的沉淀。浙江省余姚市2003年启动新型农村合作医疗试点工作，2004年该市合作医疗基金收入425518万元，支出310286万元，结余115332万元；2005年基金收入418827万元，支出417298万元，结余1529万元，比2004年大幅度缩小。但是，由于新试点县不断增多，全国合作医疗基金的年度结余总量还是比较大的。因为在新型农村合作医疗试点初期,由于担心超支，所以一般严格控制报销。由于财政补助资金往往难以根据规定足额及时到位，导致基金管理部门难以确切计算资金流量。在每年下半年甚至年底财政资金到位以后，又过了当年的资金统计年度，出现了大量资金沉淀问题。资金沉淀多与目前的财政资金补偿程序的具体规定以及实际管理部门能力不足有直接关系。随着制度运行尤其是财务制度的逐步完善，资金沉淀问题将逐步缓解。老试点县2005年之后资金沉淀问题已经基本解决，值得注意的是，一些新试点县出现了当年资金的超支问题。

2家庭账户没有发挥应有的作用

从试点情况看，目前全国开展新型农村合作医疗的678个试点县的报销模式主要包括3种类型。一是单纯大病统筹模式（住院为主），其中，东部地区占76%，中部地区占16%，西部地区占8%。二是住院统筹加门诊家庭账户，其中80%集中在中西部地区。三是住院统筹加门诊统筹，其中78%集中在东部地区，19%在中部地区（张振忠，2006）。报销模式的多样性反映了我国区域社会经济发展的差异性。调查显示，设立家庭账户地区的多数农民认可了家庭账户的办法，其中皋兰县的支持率达到899%，渝北区的支持率879%，河南省汤阴县为487%（见图4-3）。图4-3皋兰县、渝北区、汤阴县参合农户对家庭账户的看法示意图为什么农民欢迎家庭账户？制度设计和执行者认为并不是农民对家庭账户的优缺点有清楚的认识，而是因为这能够增加农民参加新型农村合作医疗的积极性，尤其是在刚刚建立制度的初期。这也在一定程度上迎合了农民怕“合”与不信任的心态。但是，从客观效果分析，家庭账户在解决农民门诊需要方面发挥的作用有限，其弊端还在于减弱了统筹基金的规模，影响了患大病农民的受益面和受益额。

河南省汤阴县农民缴的10元参合费中，有8元存入家庭账户，2元归统筹。但据调查，农民很少动用家庭账户的资金。其原因主要有两个，一是农民收入有所提高，在乡村两级的小额门诊费用，他们基本上能够负担；二是报销麻烦，因为数额太小，农民不愿去报销。他们通常的做法就是把这8元滚动到下一年。这样，第二年他们只需缴2元参合费就可以了。这种情况说明家庭账户在看病方面的作用很小。设置家庭账户减少了统筹资金，降低了大病报销的金额，导致了资金沉淀，增加了经管部门的工作量和管理成本。甘肃省皋兰县合作医疗基金也划分为家庭账户和大病统筹两大块。农民缴纳的10元中2元为大病统筹，8元为家庭账户，家庭账户资金只可用于门诊，每人每年门诊补偿不得超过家庭账户总额的80％。但是，自2003年7月1日至2005年年底，门诊家庭账户报销247万人，报销门诊医药费18466万元，虽然98％的参合农民动用了家庭账户资金，但使用数额远远低于账户实有资金。渝北区的家庭账户2006年底之前为15元，其中10元为农民个人缴纳，5元为政府补贴；从2006年开始，仅仅把农民缴纳的人均10元计入家庭账户。家庭账户的资金可以全部用于门诊费用，但是不得超过家庭账户总金额。但截至2006年3月，该区家庭账户沉淀资金共计670万元。

农民家庭账户中的沉淀资金，实质上是农民家庭医疗的资金储蓄。农民可以凭借这一储蓄，在一定程度上应对或缓解将来的疾病风险。但是，沉淀资金过多会导致不少问题。第一，弱化了制度的共济功能。第二，增加了筹资的困难。目前动员农民参加新型农村合作医疗很困难。对于一些贫困家庭和隐性贫困家庭来说，一方面每人每年缴纳10元的参合费相对困难，另一方面他们缴纳的钱又用不上。这样，他们就不可避免地对参加这一制度产生抵触情绪，从而增大了政府推动的成本。第三，存在着家庭账户空账运行的隐患。据调查，一些地方统筹资金亏空了，就动用家庭账户的资金来弥补统筹资金的不足。这种做法形成农民的家庭账户资金的空账运行。由于农民不可能一下子提空、用完家庭账户中的资金，所以这种家庭账户空转的运行方式还没有太大的问题。但长此以往就会出现与目前城镇职工养老保险同样的问题，制度很难有可持续性。

3体检对农民的作用不大

在实践中，一些地方也已经把体检、健康教育纳入了新型农村合作医疗的补偿之中。有的地方对参加了这一制度但没有受益的农民进行了体检；有的地方则对所有的参合农民进行普遍的体检。2005年，我国合作医疗基金支出总额6175亿元，其中体检补偿总金额13亿元，占基金支出总额的209%。我国中西部地区基金支出总额1922亿元，其中体检补偿总金额045亿元，占基金支出总额的和23%。体检费用支出在合作医疗基金支出总额中所占的规模并不算大。但是，这种做法效果不大。这是因为体检主要由乡镇卫生院承担，而乡镇卫生院的技术和设备等软、硬件条件都很有限，在农民身体健康的情况下，难以通过这种简易的体检项目检查出潜在的疾病。医院对农民的体检具体检查了什么、检查得怎么样难以核查。从操作性上看，由于农村人口的流动性很强，很多农民常年在外打工，把这些人口纳入体检范围没有可操作性。在一些地方的调查中看到，一些地方把新型农村合作医疗资金的一部分直接划拨给乡镇卫生院，用于给农民体检的支出。这种做法实际上变成了对卫生院的变相补偿。

4制度运行不够稳定

我们在调查中发现，各地几乎每年都要调整上年的合作医疗制度管理细则、报销比例甚至家庭账户资金的比例。不停地调整相关制度和管理办法，这在一制度处于试点摸索阶段是难免的。但是调整过于频繁容易引起农民的不信任，也加大了管理和运行成本。制度一旦确定下来，应当适当保持其稳定性。

（四）对定点医疗服务机构的监管需要加强

新型农村合作医疗中有起付线、封顶线和报销比例的限制，如果定点医院的医疗费太高就会限制农民参加该制度的积极性。如浙江余姚市陆埠镇一个62岁的糖尿病患介绍说他一年服药在药店购买需2000元，但到医院购买需3000元，减去500元起付线后再按30%补偿，可报2500*30%=750元，仍需自负2250元，所以他不会选择到医院看病。同时，在第三方支付（新型农村合作医疗）的情况下，医疗服务的供给方（定点医疗机构）就更加可能利用其专业性优势和垄断地位诱导需求，提供过度服务，如大处方、抗生素滥用、大检查和手术滥用等。这种情况将严重影响合作医疗基金的使用效率和制度的可持续性。调查显示，各试点县开始采用了一些控制定点医院医疗费用的手段和措施，但难度很大，效果并不明显。

1对医疗机构缺乏适宜的监管手段

医疗是一种特殊的技术性服务，医生更可能知道如何才能以最经济的投入治愈患者的疾病。因此，对医疗行为的监管很困难。目前，在一些地方尝试采取单病种付费的办法，试图在治愈疾病和减少统筹资金风险之间找到平衡，减少医院的过度医疗问题。但是这种做法也无法解决信息不对称的问题。第一，由于人们体质的强弱等因素的影响，同样的疾病所需要花费的医疗费也不相同。但是，在单病种付费的情况下，医生有对所有的人都采用最高限额的倾向。而对有可能超过限额的病人则会采取拒绝治疗或者让其提前出院。第二，对哪些疾病实行单病种付费、付费的限额是多少，医疗机构掌握更多的信息。

2卫生局、新型农村合作医疗管理办公室（中心）和定点医院三者之间的关系不顺，难以对定点医院的行为进行控制

各县的新型农村合作医疗办公室（中心）是实施管理机构，其职能之一就是对定点医疗机构的行为进行约束。但是，这一机构通常都设在卫生局，机构的负责人常由卫生局的领导兼任，并不是一个独立的事业机构。同时，新型农村合作医疗定点机构的人、财、物基本由卫生局管理，甚至在所调查的某县，其县级医院的院长也一直由卫生局的领导兼任。

在这样一种关系下，卫生局和新型农村合作医疗管理办公室（中心）对定点医疗机构的管理、约束就会往往只能停留在表面上，一些管理方面的政策、做法，甚至与约束定点医疗机构的目标背道而驰。例如，把新型农村合作医疗与民办医疗机构的发展片面对立起来，在准入制度上，限制民办医疗机构的进入，维护定点医疗机构的垄断地位。根据在某县的调查，该县目前共有个体诊所60个，但其中40多个都是2000年之前批准的。目前虽然每年都有2~3人申请，但现在对农村个体诊所实行严格控制的政策，都没有批准。又如，在各个医疗机构之间投资的相对均等化，既有利于农民选择医院，又会限制个别医院的垄断。但现有的投资主要集中于县城的个别医院，对乡、村医疗机构的投入非常有限。根据2005年对甘肃某一国家贫困县的调查，2002~2004年，该县医疗卫生领域项目建设总投资843万元，其中国家补助、国债资金和以工代赈428万元，自筹415万元。但是，在项目的总投资中，用于乡镇卫生院的只有84万元，占总投资的104%，在国家补助的428万元中，用于乡镇卫生院建设的资金只有39万元，占国家补助总额的90%。村卫生室的建设没有得到任何政府财政资金的支持。这种投资政策，就必然使得一少部分医疗机构的条件越来越好，从而使得政府约束其行为变得越来越困难。

3对县外医院的监管很困难

新型农村合作医疗以县为单位参保和管理，但有相当数量的疾病到县外医院就医。由于到县外就医的花费明显高于本县，合作医疗基金中县外医院的补偿比例很高。目前对县外医院就医行为管理还有一些困难。一方面，目前我国农民的流动性很大，外出打工的劳动力很多，一些农户甚至全家都常年在外；另一方面，县外级别更高的医院的医疗技术、医疗条件好，交通条件也越来越便利。这样，农民在县外医院就诊、住院的比例越来越多。目前新型农村合作医疗对医疗提供方的监管仅仅局限在县域内的定点机构，对县外医院的约束、监管却非常困难。第一，基本用药目录中的药品少、局限性强，不少县外医院也缺乏这些药品，这样医生不得不用更多的自费药。第二，因隶属、管理关系的不同，新型农村合作医疗管理机构对县外医院没有监督权。第三，县外医院控制药品费用的自我激励性弱。例如，与县内医院特别是乡镇卫生院主要以农民医疗消费的特点不同，县外医疗机构的病源多样化。因此，县外医疗机构没有针对农民的消费需求和基本用药而有针对性地购买药品的激励机制。县内医院、卫生院为了争取到新型农村合作医疗定点医院的资格，往往能够主动接受管理机构的约束；但县外医院的这种自我激励就很小。甘肃省皋兰县卫生系统的审核结果显示，近年来该县乡镇卫生院过度用药的情况基本很少，用药相对规范；但县外医院的用药有许多都超过了新型农村合作医疗的基本用药范围，存在过度医疗的问题。

4农民没有真正参加到新型农村合作医疗的管理之中

农民是新型农村合作医疗的受益主体。由农民参与到合作医疗资金的筹措、使用，将有助于使这一制度更加贴近农民的需求，也能有效防止资金的挪用和贪污现象。但是，我国农民没有建立相应的组织体系。在这种情况下，就难以产生代表农民利益的农民代表。所以，即使有农民代表加入到新型农村合作医疗的管理之中，但农民并不知道这些人是否能够反映他们的呼声、维护他们的利益。在实地调查中发现，一方面农民表达了对新型农村合作医疗资金管理的担心；但另一方面，农民对由农民代表参与管理合作医疗资金并不特别感兴趣。问卷调查显示，在合作医疗应该如何管理方面，选择政府管理的有556户，占440%；选择卫生局的463户，占366%，选择农民自己管理的464户，占367%。这是一个多项选择问题，加总不等于100%。这说明农民对参与新型农村合作医疗的管理有一定需求，但实际上并没有在制度上加以落实。

（五）贫困农民参加新型农村合作医疗的补偿办法还有待进一步完善，确保参合贫困农民真正从中受益目前我国农村居民内部的收入差距很大，2005年农民人均纯收入的基尼系数扩大到了03751，比2004年提高00059。2005年底，按人均收入683元的标准，农村贫困人口为2365万人；按人均收入944元的标准，农村低收入人口为4067万人。

为了使得贫困农民能够享受到新型农村合作医疗的好处，我国还配套建立了农村医疗救助制度。到2005年底，全国已经开展医疗救助的县（市、区）有347个，筹资总额135亿元，其中中央财政60亿元，省级财政14亿元，县市财政39亿元，各级彩票投入04亿元，社会捐助17亿元。农村医疗救助的对象主要是两类人群：一是农村贫困人口；二是虽然不属于贫困人口但因为医疗开支很大而导致沉重家庭负担的一般农户。就贫困人口而言，各地所采用的主要方式，一是减免人均10元钱的合作医疗费；二是实行二次补偿的办法，即对于在原有报销的基础上仍然难以承担自付医疗支出的家庭给予一定数额的报销。一般来说，人们得到医疗服务的数量和质量与其收入状况密切相关，收入高的群体更容易得到医疗服务。我国尽管在农村合作医疗制度和农村医疗救助制度方面对贫困人口进行了照顾，但现有的制度框架还不能有效解决贫困人口的“看病难”问题，贫困人口得到的医疗服务和公共补助收益低于其他群体。

到2005年底，全国新型农村合作医疗试点地区贫困人口中有641%参加了这一制度，其中多数得到了减免缴纳人均10元的合作医疗费。但是，新型农村合作医疗的大病住院补偿有起付线和封顶线，而且超过起付线部分的补偿率也有限，也就是说，农民患病后需要自付很大一部分医疗费。这样，贫困农民将因无力支付自付部分的医疗费而放弃治疗，从而不能享受新型农村合作医疗的好处。根据张振忠（2005）对某县的调查，该县的新型农村合作医疗补偿呈现一定的不公平。按照收入五等份分组，越是收入高的群体，一年内获得门诊补偿和住院补偿的数额越大，贫困农民获得的最少（见图4-4）。2006年4月对重庆市渝北区的调查，也证实了贫困农户在这一制度中受益的不对称性。2005年底，重庆市渝北区的农业人口176139户、513474人，其中农村五保户3602户、3622人，农村贫困户数1606户、5620人。在2005年的3月份，全区共有777人得到了住院补偿。其中一般农户760人，占一般农户总人数的015%；五保户和贫困户17人，占五保和贫困人口总数的018%。可以看出，一般农业人口与五保、贫困人口的住院率大体相当。但是，从住院分布结构看，在得到报销的760户一般农户中，在区以上医院的255人，在区级医院的234人，在乡镇卫生院的271人；而五保和贫困人口在相应医院住院的人数分别为1人、6人和10人。显然，五保和贫困人口获得住院补偿的层次低。目前，越是层次高的医院的医疗费越高，因而从合作医疗中得到的补偿也多，五保和贫困人口更多地选择乡镇卫生院，从而获得的补偿相对要少。

图4-4某县新型农村合作医疗补偿的垂直不公平

（六）新型农村合作医疗制度外部环境有待改善

任何一项制度安排的运行效率都必定内在地联结着其他的制度安排，共同“镶嵌”在制度结构中。所以它的效率还取决于其他制度安排的完善程度。就我国新型农村合作医疗制度而言，由于与其紧密相关的其他制度安排（或政策）的不完善而影响了其持续健康的发展。

1我国农村公共卫生薄弱，使得新型农村合作医疗在覆盖范围上面临两难选择

农民健康体检、疾病预防、防疫、保健、健康教育等公共卫生事业的发展能够减少农民患病的概率，从而减轻新型农村合作医疗制度的压力。由于公共卫生属于纯公共产品，所以，公共财政有理由承担其筹资责任。但是，目前财政在农村公共卫生方面的投入严重不足。从县、乡、村三级预防保健网络看，县（市、区）级预防保健机构基本上由财政全额拨款，但这一投入只能保证人员的基本工资。乡镇卫生院是农村三级医疗卫生服务的枢纽，承担辖区内基本的医疗服务以及预防、保健、健康教育、公共卫生等职能。但是，目前多数乡镇卫生院是差额拨款事业单位，财政投入仅仅保障人员工资的50%~60%。村卫生室按照国家政策规定需要承担卫生行政部门赋予的预防保健任务，提供常见伤、病的初级诊治。由于村级卫生室不属于政府系列，所以财政不承担村卫生室的经费，仅仅因为执行公共卫生职能而由财政或乡镇卫生院根据其完成的工作的多少和质量给予相应的微薄补助。在政府财政缺位的情况下，我国基层公共卫生机构从生存和创收出发，不得不采取各种各样的办法。例如，有的公共卫生机构把本来应该实行的免费服务变成有偿服务，通过服务收费解决经费缺口。据调查，在一些地方本属应该由国家支付疫苗的购买费和注射费、免费的小儿麻痹预防疫苗目前也进入了市场。另外，流脑、甲肝、流感、狂犬病作为特殊的医疗服务，注射费用均未列入国家支付，甲肝的疫苗购买费也由个人支付，不少乡镇的村医都帮助县卫生院收取注射费和疫苗购买费。

基于公共卫生的重要地位和目前公共卫生服务资金供给严重不足的现实，一些学者提出了新型农村合作医疗的资金用途应该涵盖免疫等公共卫生服务，从而加强公共卫生服务的提供。在实践中，一些地方也已经把体检、健康教育纳入了新型农村合作医疗的补偿之中。2005年，我国合作医疗基金支出总额6175亿元，其中体检补偿总金额13亿元，占基金支出总额的209%。我国中西部地区基金支出总额1922亿元，其中体检补偿总金额045亿元，占基金支出总额的23%。但是，这种做法使本来已经很紧张的新型农村合作医疗资金更加紧张，影响新型农村合作医疗保大病以及缓解农民因病致贫、因病返贫的制度目标。

2医疗改革滞后引发的医疗价格快速上升

新型农村合作医疗是一种以收定支的防范群体疾病风险保障制度。如果医疗价格在高位运行而且不断上涨，在既定的补偿方案下将会因收支缺口增大而难以维持。因此，如何遏制医疗价格上涨对新型合作医疗的健康发展非常重要。但是，改革开放以来的国民经济快速发展和改革的不断深化，扭转了计划经济时代特有的商品普遍短缺的局面。与这种变化相对应，几乎所有的商品都由卖方市场变为买方市场了。然而，药品和医疗服务市场不仅没有发生这样的变化，而且在卖方市场的轨道上越走越远。最为显著的特征就是：在药品出厂价格越来越低的情形下，病人支付的药品价格却越来越高。其主要原因包括以下方面。

（1）医院补偿机制不合理：目前的医疗卫生机构都是差额预算管理，政府财政投入占医疗机构支出的比重不到50%。

（2）新药审批机制不合理：据统计，2004年，我国国家食品药品监督管理局共受理10009种新药的报批，而同期美国国家食品药品监督管理局受理的新药报批数为148种。一种药品限价后，药厂立即更换包装改头换面再以高价销售。据余姚市三七镇某村民介绍，以前一盒头孢20元，后来限价降到10元了，但容量也从两板降到一板。

（3）药品流通机制不合理：很多药品在合作医疗定点机构的实际价格在扣除报销额度之后，仍然高于药店中的价格。

（4）加价机制：医院在进价的基础上加15%出售给患者。10元的药赚15元，20元的药赚3元。医院当然有动力进更高价的药。

（5）医院的垄断地位：按照经济学原理，需求的价格弹性正比于其可替代性。而对患者来说，生命是无可替代的，所以医疗需求几乎是价格刚性的，医院是价格垄断方，可以索取垄断价格，患者处于弱势。

笔者在调查中发现，实施新型农村合作医疗之后，参合农民虽然得到一定程度的资金补偿，但由于医疗费用的持续上涨，补偿后农民实际支付的医疗费用并没有显著下降。一些农民反映合作医疗的主要受益者是医疗机构，如何控制医疗机构的费用上涨问题还没有真正得到解决。