王海燕 刘蔚玮 唐钧

自20世纪80年代以来，医疗保障问题逐渐成为困扰中国社会的一个“老大难”问题。在2002年以来历年的《社会蓝皮书》中，零点公司关于“城乡居民生活质量”的调查表明，对“社会保障”在零点公司设计的指标体系中，“社会保障”这个指标是涵盖了“医疗保障”的。根据《社会蓝皮书》中零点公司的具体分析，医疗保障中存在的问题对“社会保障”的影响很大。和“医疗制度改革”的社会关注率基本上都名列前六位之中。从2002年以来历年的《社会蓝皮书》提供的资料看，2004年的数据与其他年份有较大的差异，“医疗制度改革”未进前六，但其原因难以判断。

医疗保障问题对城乡贫困家庭的影响更大。从国际经验看，世界卫生组织的数据显示，在低收入国家每年大约有2%～7%的人口因病致贫。《低收入国家每年2%～7%的人口因病致贫》，新华网（http://wwwxinhuanetcom）2004年9月15日。在中国的贫困人口中，因病致贫、因病返贫的因素要占30%～60%，个别地区高达70%。国务院发展研究中心2004年的相关调查数据表明：农村贫困户中，约41%是由于疾病导致了家庭贫困。《红十字天使计划》，中国红十字基金会网站（http://wwwcrcforgcn）。而据民政部提供的信息：城市中因病致贫、因病返贫的家庭要占城市低保家庭的58%，而城市低保人员参加城镇职工基本医疗保险的只占低保人数的7%。浙江省卫生厅：《仅7％城市低保人员参加医保》，浙江省人民政府网站（http://wwwzhejiang govcn）。

正因为如此，1999年中国的城市居民最低生活保障制度在全国普遍实施之后，建立医疗救助制度以帮助城乡贫困人口摆脱“因病致贫、因病返贫”的困境逐渐成为社会共识。因此，在时正新主编的《中国社会救助体系研究》时正新主编《中国社会救助体系研究》，中国社会科学出版社，2002。和李彦昌主编的《城市贫困与社会救助研究》李彦昌主编《城市贫困与社会救助研究》，北京大学出版社，2004。中都郑重提出：医疗救助是“社会救助体系的重要组成部分”。以下，我们将分四个方面，对中国医疗救助的建立过程、实施现状、存在问题和发展前景分别做出阐述。

一 城乡医疗救助制度的建立过程

改革开放以后，由于农村的合作医疗制度趋于瓦解，城市的劳保医疗制度和公费医疗制度正在向医疗保险制度转变，城市贫困人口的医疗问题日益突出。在这样的社会经济背景下，医疗救助被提上政府的议事日程。

20世纪80年代，医疗救助的概念和做法开始出现在农村扶贫和加强农村初级卫生保健的政府文件中。到了90年代，随着城市贫困人口的剧增，一些地方开始通过政府下发专门文件乃至通过地方立法开展医疗救助，使之成为地方政府的一项职责。时正新主编《中国社会救助体系研究》，中国社会科学出版社，2002。譬如，为缓解低收入群众看病难问题，北京市在1997年与城市低保制度配套出台了新的医疗收费优惠办法。李彦昌主编《城市贫困与社会救助研究》，北京大学出版社，2004。同年，在山东省有关建立和完善城市低保制度的政府文件中，也提出对保障对象的医疗费实行减、免、缓等优惠政策。民政部救灾救济司：《城市居民最低生活保障制度文件资料汇编（一）》，1998。然而，中国社会科学院社会政策研究中心的调查结果表明，“减免”政策的落实状况是令人怀疑的。因为要医院这类已经深陷于市场之中的事业单位去“减免”，实际上是很困难的。《中国城市贫困与反贫困报告》提出，“不如采取‘政府买单’的方式”。唐钧、沙琳、任振兴：《中国城市贫困与反贫困报告》，华夏出版社，2003。

到世纪之交，城市居民最低生活保障制度已经在全国普遍建立，为进一步提高和完善这项制度，2001年，国务院办公厅发出通知，提出要认真落实最低生活保障对象在医疗等方面的社会救助政策。民政部救灾救济司：《城市居民最低生活保障制度文件资料汇编（八）》，2003。于是，在一些地方，开始按“政府买单”的思路制定新政策。2002年年初，大连市出台了《特困居民重大疾病医疗救助暂行办法》，在与《暂行办法》配套的《实施细则》中明确提出：“特困居民重大疾病医疗救助，是政府从救急的角度为缓解重大疾病特困居民医疗困难提供的一种资金救助。”大连市民政局：《大连市城市居民最低生活保障工作手册》，2004。毫无疑问，这个新的提法已经走出了“减免”、“优惠”的旧模式，开辟了真正的“资金救助”新方向。2004年，辽宁省民政厅以大连等地的政策实践为基础，制定了《辽宁省特困居民重大疾病医疗救助办法（试行）》，将实施医疗救助制度的范围扩大到全省。辽宁省民政厅：《辽宁省城市低保试点材料汇编》，2005。

2002年中共中央、国务院制定并出台了《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，2002年10月30日《人民日报》。首次提出了在中国农村建立医疗救助制度，并明确了对农村贫困家庭实行医疗救助、实施以大病补偿为主以及对贫困家庭参加合作医疗给予资金补助的救助形式。为贯彻实施此文件，2003年11月，民政部、卫生部、财政部三部委联合下发了《关于实施农村医疗救助的意见》，《民政部、卫生部、财政部关于实施农村医疗救助的意见》，民政部网站（http://www mcagovcn）。对农村医疗救助的目标和原则、医疗救助对象的选择、救助基金的筹集和管理、服务提供、纠正制度的管理、组织与实施等方面做出了进一步细化。

2005年国务院办公厅转发了民政部、卫生部、劳动和社会保障部、财政部《关于建立城市医疗救助制度试点工作意见》，提出用2年的时间在各省、自治区、直辖市的部分县（市、区）进行试点，再用2～3年时间在全国建立起管理制度化、操作规范化的城市医疗救助制度。之后，城市医疗救助试点陆续在全国展开。

至此，医疗救助制度的雏形已经清晰可见，作为一项建设中的全国性制度，其发展方向是与城市职工医疗保险制度和农村新型合作医疗制度以及可能在2007年出台的“医改”新方案相配合，将为解决城乡贫困人口的“因病致贫”、“因病返贫”问题作出应有的贡献。