三 商业健康保险发展存在的问题及原因分析

从以上分析可以看出，近年来，在国家有关部门和各地方政府的大力支持下，经过保险行业的努力，我国商业健康保险的发展取得了一些成绩。但总体而言，目前我国商业健康保险尚处于发展的初级阶段，存在整体规模小、产品单一、专业化程度较低、风险控制能力薄弱、外部经营环境还有待改善等问题，与全面建设小康社会、构建社会主义和谐社会的要求不相适应，与建立完善的社会主义市场经济体制不相适应，与经济全球化、金融一体化和全面对外开放的新形势不相适应等问题。

我国健康保险发展存在的不足和问题，具体来说，主要有以下几点。

第一，专业化经营理念认识还不够清晰，专业化经营模式还没有成形。健康保险的发展必须走专业化经营道路。但是一些保险公司在战略层面对专业化经营认识不够。有人认为目前专业化经营条件不成熟，健康保险必须依赖寿险业务才能生存;有人认为必须给予市场垄断才能实现专业化，要求监管机关授予健康保险业务的专营权;有人认为成立专业化健康保险公司或者专门健康保险管理部门就是健康保险专业化经营。其实，专业化的核心是根据健康保险风险特点建立与之相适应的经营管理模式，而这不是依靠寿险经营模式、不是依靠专营垄断、不是依靠专门机构就能自动实现的，必须踏踏实实、长期投入、夯实基础。保险公司缺乏清晰的专业化经营理念，没有投入足够资源去建立专业化经营模式，由此导致健康保险赔付率偏高，健康保险的盈利能力很低;反过来，公司更不愿投入资源加强专业化经营的基础建设，如此形成恶性循环。不牢固树立专业化经营理念，健康保险发展就很难跳出上述恶性循环怪圈，很难探索出具有中国特色健康保险专业化经营模式。

第二，数据基础建设相对滞后。经验数据缺乏是困扰我国健康保险发展的老问题，经过十余年的积累发展，却依然没有明显改观。可见，问题的核心不是保险公司缺乏数据，而是保险公司缺乏数据积累和数据分析的能力。一是没有科学的编码系统数据，数据定义不统一，无法集中、归类、分析;二是没有专业有效的IT系统，数据难以共享，甚至淹没在寿险等其他业务数据中，难以萃取;三是缺乏严格有效的数据管理制度，数据失真、流失现象较为严重。此外，保险行业内部、保险行业和医疗、社保行业之间都没有建立起有效的数据共享机制。数据是风险管理的基础，是健康保险专业化经营的依托，没有强大有效的数据库，健康保险专业化难以取得实效。

第三，与医院合作模式尚未取得实质性突破。由于我国医疗资源分布严重不均，保险公司与病源充足的大医院谈判能力有限，很难建立可以影响医院医疗行为和医药费用的深层次合作机制;保险公司还主要依靠报销病人的医疗单据进行理赔，没有实现对医院的直接供款，没有形成“风险共担、利益共享”的利益联系纽带，难以介入医疗服务过程，难以控制医疗费用。我国保险公司还没有一张覆盖广、效率高、可控制的合作医院网络，在这一点上，商业健康保险甚至已经落后于社会医疗保险，后者的社保定点医院已经初步成形。近年来，个别保险公司也在尝试收购医院的股权，通过资本纽带加强对医院的控制，但由于投资政策限制，保险公司也不可能大量收购医院，而且不一定具备经营医院的能力，效果尚不明显。因此，如何建立与医院合作的良好模式，如何形成有效的合作医院网络，还需要继续探索。

第四，客户服务有待改进提高。由于过去健康保险主要依赖于寿险，在产品销售、核保、健康管理、医疗服务等许多客户服务环节，还没有体现出健康保险投保人的要求，还没有完全落实“以人为本”原则。2005年底、2006年初媒体热炒对重大疾病保险的质疑，就暴露出销售时对客户期望理解不够、销售时对医疗专业术语解释不够等问题。因此，健康保险的客户满意度还有待提高。此外，投保人对健康越来越关心，但是保险公司的健康管理服务刚刚起步，仅仅在尝试健康咨询、健康提醒、定期体检等简单服务，还难以开展糖尿病等慢性病管理一类的服务，还不能满足客户不断提高的服务要求。

第五，社会医疗保险保障水平与商业医疗保险发展空间失衡。作为社会医疗保险的必要补充，商业医疗保险的发展空间在于六个方面：①社会医疗保险中规定的个人自付比例部分和医疗费用超封顶线部分。包括门诊、住院起付标准以下个人自付部分；统筹基金支付需个人按比例自付部分；门诊、住院大额医疗互助支付需个人按比例自付部分；超封顶线部分。②社会统筹医疗保险不保的特殊药品。③社会统筹医疗保险不保的诊疗项目，如健康体检护理费用、高科技移植手术费用等。④社会统筹医疗保险不保的医疗服务设施和非指定医疗机构。如康复治疗、陪护费、急救车费、高级床位费、私人诊所、特需病房等。生活水平的提高和对健康的关注，必然引发护理、看护、私人门诊、健康咨询、好的病房环境等消费需求。⑤收入补贴型和护理津贴型费用。⑥社会统筹医疗保险的未覆盖人群。包括非就业群体或职工家属，如幼儿、学生、老年退休人员、个体业主、乡镇企业职工及农民。

从北京市的情况来看，基本医疗保险的起付线规定为1300元，医疗费用封顶线规定为5万元，并对于大额医疗费用建立了大额医疗费用互助制度，其在一个年度内累计支付最高数额为10万元。加之医疗保险存在的道德风险问题和费用控制问题，从而给商业保险公司留下的发展空间很小。