四 商业健康保险发展展望及对策建议

商业健康保险的发展潜力很大。当前，商业健康保险迎来了一个大发展的好时机。从国际上看，各国纷纷进行健康保障制度改革，不断调整政府和市场在保障体系中的角色，政府积极运用市场机制、加强宏观调控、鼓励和支持商业保险公司竞争经营，推动商业保险发挥更大的作用。在我国，党中央国务院高度重视保险工作，多次对健康保险的发展做重要指示。保险业要抓住这个难得的发展机遇，努力发挥自身优势，大力发展商业健康保险。

（一）我国商业健康保险发展的政策背景分析

1党中央、国务院的高度重视为健康保险快速发展提供难得的机遇

近几年，商业健康保险的发展得到了党中央、国务院的高度重视。2002年，温家宝同志曾经连续两次对商业健康保险作出重要批示：“逐步发展商业健康保险，并把商业医保结合起来，不仅有利于满足广大群众的医疗需求，而且有利于发展经济、稳定社会”。根据温家宝同志的批示精神，保险业加紧了对健康保险的研究，大胆创新，勇于尝试，在实践中积累了丰富的经验。中国保监会也积极沟通协调，为健康保险发展争取良好的外部环境。2006年下发的《国务院关于保险业改革发展的若干意见》中明确了商业保险在社会保障体系中的地位，并为保险业的发展指明了方向和道路。这些都为我国健康保险的快速发展提供了难得的机遇。

2完善市场经济体制为健康保险提供了良好的发展契机

党的十六大报告明确提出“社会保障体系比较健全，社会就业比较充分，家庭财产普遍增加，人民过上更加富足的生活”是全面建设小康社会的目标之一，同时指出“建立健全同经济发展水平相适应的社会保障体系，是社会稳定和国家长治久安的重要保证”。当前，我国市场经济体制正在逐步完善的过程中，与之相配套的社会保障制度的建设也在加速进行。要健全社会保障体系必须发展商业健康保险。我国近年来基本医疗保险改革的实践表明，单靠政府力量难以满足广大人民群众快速增长的多元化健康保障需求。作为社会保障体系的重要组成部分，完善社会保障体系为商业健康保险提供了良好的发展契机。发展商业健康保险，可以充分发挥市场机制作用，降低社会健康管理成本，提高健康管理质量和效率，可以减轻政府负担，构建健全的社会保障体系，促进社会主义市场经济体制的完善。

3医疗卫生体制改革为健康保险发展带来了现实动力

医疗卫生体制市场化改革也为健康保险发展带来了现实动力。国务院已经加强了医疗保险、医疗卫生和药品流通体制“三改并举、同步推进”工作，医疗系统正面临着巨大的改革，医院将逐步走向市场化，医疗资源与药品资源将得到更合理的配置。现时我国的医疗服务提供者与健康险经营机构不存在直接的经济利益和行政隶属关系。在推进医疗卫生体制改革的进程中，通过发展商业健康保险，加强商业健康保险与医疗服务提供者的合作，不仅可以建立投保人和医疗机构之间的有效制衡机制，控制经营成本和医疗费用，提高健康保障体系的管理效率，完善医疗保险的风险控制体系，而且可以针对不同地域、不同人群提供多样化和个性化服务产品，满足多元化健康保障需求。因此，医疗卫生体制的改革大大加快了医保合作的步伐，同时为健康保险发展带来了巨大的现实动力。

4社会大众的健康保险需求大幅增强，成为健康保险快速发展的内在要求

收入水平不断提高，健康保险意识逐步增强。近10年来，中国经济保持持续增长态势，改革开放25年来，我国经济平均年增长速度超过9％，接近世界平均水平的3倍。人民生活显著改善，总体达到小康水平。国家统计局的数据显示，2003年我国人均GDP为1090美元，首次突破1000美元大关。伴随着居民收入水平的不断提高，人民群众的健康保险意识逐步增强，对健康保障的需求也日益高涨。人们已经不再满足于简单的疾病医疗等服务，对预防保健、健康教育、医疗指导等综合服务的需求越来越强烈。国务院发展研究中心在全国50城市的保险需求调查显示，居民对健康保险的预期需求高达77％，在人身险各类业务中居第一位。因此，大力发展商业健康保险，不仅可以满足人们日益增长的健康保障需求，还可以通过提供健康管理服务，有效提高全民健康素质和生活质量。

完善社会保障制度需要商业健康保险进一步发展。1998年12月国务院下发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，明确了改革的任务、原则和主要政策，其目标是建立一套“广覆盖、低水平、多层次”的社会保障体系，这就需要商业健康保险提供“低水平”之上的保障。从覆盖人群来看，虽然国家的目标是“广覆盖”，根据测算，基本医疗保险体系完全建立起来后将使中国享受该保障的职工达到21亿人。但是截至2003年12月底，全国基本医疗保险参保人数刚突破1亿人，这与我国13亿人口相比，只占到总人口的1/12左右。目前全国约7956％的非城镇职工、城镇中的个体劳动者、私营企业从业人员和乡镇企业从业人员仍未纳入社会医疗保险的保障范围，这部分人员急切希望购买商业健康保险来满足其自身健康保障需求。因此，大力发展商业健康保险是完善社会保障制度的内在要求。

(二)健康保险发展的方向展望

随着宏观环境的不断改善、人民生活水平的不断提高和健康保障意识的不断增强，我国商业健康保险发展迎来了难得的发展机遇。在未来的发展过程中，我国健康保险将沿着以下方向发展。

1健康保险专业化经营进程将不断推进

商业健康保险对服务要求更高，专业性更强，需要投入更多的人力、物力。专业化是健康保险发展的核心，如果没有了专业化经营，商业健康保险就成了无源之水。因为医疗保险具有设计方面多（保险人、投保人、被保险人、医疗服务提供者）、风险类型多、风险控制难度大等特点，专业化要求很强，专门的健康保险公司可以专注于提高服务质量，促进业务发展。在未来几年里，健康保险专业化经营进程将在不断探索中快速推进，这不仅表现在专业化经营理念的不断强化，专业经营主体的增加和相关专业法规和管理办法的出台，从业人员资格和市场准入专业标准的规范，同时表现在健康保险核心竞争力的不断增强及战略地位的不断提高。随着健康保险专业化进程的不断推进，我国健康保险的盈利能力和战略地位将逐步提高，健康保险发展的核心竞争力将日益增强。

2医疗服务提供者和保险机构之间将逐步建立战略利益联盟

风险控制是保险公司盈利能力的根本保证，我国商业健康保险的发展一直受阻于赔付率较高的问题，其原因就在于缺乏有效的医疗风险控制机制，影响了保险公司的盈利能力。一方面，一些公司尚未建立专门的健康保险核保核赔制度，缺乏健康保险的核保核赔资格认证体系，难以控制道德风险的发生。对医疗风险的控制则更难。另一方面，由于目前保险公司和医院之间缺乏有效的控制关系，难以形成利益共享、风险共担的合作机制，保险公司难以介入到医疗服务选择的过程之中，无法针对医疗服务内容进行合理性认定，难以控制医疗费支出的风险。正是由于专业化程度较低，风险控制能力薄弱，造成部分公司部分险种赔付率较高，影响了健康保险的盈利能力，也影响了部分保险公司经营健康保险的积极性。目前，保险监管部门也在积极争取卫生部门的支持，同时鼓励保险公司探索与医院有效合作的各种方式，促进保险公司和医院建立“风险共担、利益共享”的合作关系，这不仅是突破健康险发展瓶颈的重要措施，更是完善我国商业健康保险发展机制的必要条件，对完善健康保险的风险控制体系和长远发展大有益处。

3健康保险外部政策环境将逐步改善

应当说，目前国家已经给予了商业健康保险一定的优惠政策，比如在税收政策方面，健康保险业务经保险公司申请可以免征营业税；企业购买补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分可直接列入成本，不再经同级财政核准等。这些优惠政策在很大程度上促进了健康保险业务的发展。目前我国健康保险的发展仍然需要进一步得到政策支持。从消费者的角度来说，许多消费者都在呼吁能够争取减免个人购买健康保险的所得税，进一步鼓励和吸纳更多的居民个人参加商业健康保险；从保险公司角度来说，保险业也在积极争取对长期健康保险业务或专业健康保险公司在所得税方面给予一定的优惠政策，鼓励更多的公司积极推进健康保险专业化进程；从风险控制角度来说，监管部门正在积极探求如何从政策上支持保险业与医疗服务提供者战略合作机制的建立。我们完全可以相信，健康保险外部政策环境将日益改善。

4健康保险产品将逐步差异化、多元化，产品体系将不断完善

我国地域辽阔，人口众多，各地经济发展水平的不平衡导致了保险市场不均衡，呈现出明显的需求差异性。为了更好地发展健康保险产品体系，满足社会大众多元化的健康保障需求，目前有些保险公司已经开始根据自身的业务规模和管理水平，积极拓展健康保险新的业务领域，逐步完善健康保险产品体系。一些保险公司为使推出的健康险产品切实满足市场需求，为市场所接受，他们在市场调研的基础上，尽可能掌握不同地区、不同收入层次、不同年龄群体对商业健康险的需求状况，摸清市场的真实需求，并在市场细分的同时，根据自身实力确定目标市场，开发切合市场需求的新型健康保险产品，同时采取一系列措施扩大健康保险的社会影响，扩大健康保险的有效需求。随着人们健康保障需求的不断丰富，差异化、多元化的健康保险产品将不断推出，健康保险的产品体系将逐步完善。