国家安全监管总局关于河南省濮阳市中原大化集团有限责任公司
“2•23”较大中毒窒息事故的通报
安监总危化〔2008〕60号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局，有关中央企业：

    2008年2月23日10时30分左右，位于河南省濮阳市的河南省中原大化集团有限责任公司（以下简称大化集团公司）新建年产30万吨甲醇项目，在生产准备过程中进行设备清扫时发生一起氮气窒息事故，开始1人窒息晕倒，因盲目施救使事故进一步扩大，最终造成3人死亡、1人受伤。为深刻吸取事故教训，举一反三，防止同类事故的再次发生，现将事故有关情况通报如下：

    一、事故简要情况

    大化集团公司前身是河南省中原化肥厂（建于1985年），1997年改制成立。主要产品生产能力为：合成氨30万吨/年、尿素52万吨/年、复合肥30万吨/年、三聚氰胺6万吨/年等。

    大化集团公司年产30万吨甲醇项目的施工建设由中国化学工程第十一建设公司、中国石化集团第四建设公司和河南省第二建设公司共同承包。中国化学工程第十一建设公司又将该工程气化装置15单元设备内件安装转包给山东华显安装建设有限公司。

    2008年2月23日上午8时左右，山东华显安装建设有限公司安排对气化装置的煤灰过滤器（S1504）内部进行除锈作业。在没有对作业设备进行有效隔离、没有对作业容器内氧含量进行分析、没有办理进入受限空间作业许可证的情况下，作业人员进入煤灰过滤器进行作业，约l0点30分左右，1名作业人员窒息晕倒坠落作业容器底部，在施救过程中另外3名作业人员相继窒息晕倒在作业容器内。随后赶来的救援人员在向该煤灰过滤器中注入空气后，将4名受伤人员救出，其中3人经抢救无效死亡，1人经抢救脱离生命危险。

    据初步调查分析，事故发生的直接原因是，煤灰过滤器(S1504)下部与煤灰储罐(V1505)连接管线上有一膨胀节，膨胀节设有吹扫氮气管线。2月22日装置外购液氮气化用于磨煤机单机试车。液氮用完后，氮气储罐(V3052,容积为200m3)中仍有0.9MPa的压力。2月23日在调试氮气储罐（V3052）的控制系统时，连接管线上的电磁阀误动作打开，使氮气储罐内氮气串入煤灰过滤器（S1504）下部膨胀节吹扫氮气管线，由于该吹扫氮气管线的两个阀门中的一个没有关闭，另一个因阀内存有施工遗留杂物而关闭不严，氮气窜入煤灰过滤器中，导致煤灰过滤器内氧含量迅速减少，造成正在进行除锈作业的人员窒息晕倒。由于盲目施救，导致伤亡扩大。

    二、事故暴露出的问题

    这是一起典型的危险化学品建设项目因试车过程安全管理不严，严重违反安全作业规程引发的较大事故，暴露出当前危险化学品建设项目施工和生产准备过程中安全管理还存在明显的管理不到位的问题。

    （一）施工单位山东华显安装建设有限公司安全意识淡薄，安全管理松弛，严重违章作业。该公司对装置引入氮气后进入设备作业的风险认识不够，在安排煤灰过滤器（S1504）内部除锈作业前，没有对作业设备进行有效隔离，没有对作业容器内氧含量进行分析，没有办理进入受限空间作业许可证，没有制定应急预案。在作业人员遇险后，盲目施救，使事故进一步扩大。

    （二）大化集团公司安全管理制度和安全管理责任不落实。大化集团公司在年产30万吨甲醇建设项目试车引入氮气后,防止氮气窒息的安全管理措施不落实，没有严格界定引入氮气的范围，采取可靠的措施与周围系统隔离；装置引入氮气后对施工单位进入设备内部作业要求和安全把关不严，试车调试组织不严密、不科学，仪表调试安全措施不落实。

    （三）从业人员安全意识淡薄的现象仍然十分严重。作业人员严重违章作业、施救人员在没有佩戴防护用具情况下冒险施救，导致事故发生及人员伤亡扩大。

    另外，事故还暴露出危险化学品建设项目施工层层转包的问题。