要想心脏好，睡眠健康少不了

北京大学人民医院 韩芳

今年3月21日世界睡眠日的主题是“睡眠与心脏健康”，所以强调这一点，是因为睡眠与心脏病的关系太密切了，研究表明，凌晨是一天中死亡发生的高峰时间，心血管疾病引起的死亡危险将比其它时间增加三倍。与心血管系统疾病关系最为密切的睡眠障碍性疾病当属打鼾与睡眠呼吸暂停综合征了。

什么是睡眠呼吸暂停？

美国斯坦福大学睡眠研究中心对睡眠呼吸障碍做了大量的研究，发现睡眠中10秒钟以上的呼吸停止可以造成患者血液里的氧气明显减少，引起机体缺氧，因而将10秒以上的呼吸停止称为呼吸暂停。正常人在睡眠中偶尔也会发生呼吸暂停，但一般不会对人体造成太大的危害，因而无临床意义，只有当这种呼吸暂停频繁发生，其频率超过每小时5次时，即可由于多次发生的缺氧及患者反复从睡眠中憋醒，引起一系列的临床表现，医学上称之为睡眠呼吸暂停综合征。 大量的调查发现人群中大约1%－4%的人患有该病，30－60岁的成年人中四分之一的男性及十分之一的女性有该病的临床表现。据估计，全球每天大约有3000人死于该症。几乎所有的患者都有睡眠时打鼾的历史，大约5个打鼾的人中即有一个患有该病。在我国虽然目前还无准确的统计数字，但从打鼾者的数量上去推测一下，在有十二亿人口的泱泱大国中，患该症的病人将是一个多麽可观的数字！

虽然睡眠呼吸暂停综合征的临床表现多种多样，但大多数患者的表现具有以下共同特点：

 响亮而不均匀的打鼾声

 睡眠过程中出现呼吸停止现象

 睡眠时异常动作

 白天嗜睡，看电视、开会、坐车、听课时不可抑制地睡眠

 白天疲乏无力，头脑昏昏沉沉

 肥胖

 晨起口干，头痛，头晕

 记忆力减退，反应迟钝，学习成绩下降，个性改变

 男性性功能减退

 夜间遗尿

当然，并不是每个患者都具备以上临床特点，特别是在病情较轻时,患者本人常常浑然不觉，其妻子、儿女、朋友常常最有机会观察到病人呼吸暂停的发作，他们的观察与叙述常可提供有价值的诊断线索。

睡眠呼吸暂停综合征与高血压关系密切

大量的流行病学调查显示，在打鼾及睡眠呼吸暂停患者中高血压的患病率可达50%以上，远高于人群的11~12%。而且这种患病率与睡眠呼吸暂停严重度有关，即睡眠呼吸暂停越严重，并有高血压的趋势也越明显。反之，在高血压病人群中，睡眠呼吸暂停的患病率也显著高于人群，可达到30~40%。这种高频率的共存关系，在50岁以下的成人中尤为明显。其次，通过同步的睡眠呼吸监测及持续血压监测发现，，睡眠呼吸暂停可引起夜间血压升高, 睡眠呼吸暂停患者在呼吸暂停终止末期及清醒后时期，血压升高平均可达25%，而且血压增高值与睡眠呼吸暂停严重度也密切关。血压的增高不仅呈现于夜间，也呈现于清醒后及日间。SAS不仅影响血压的绝对水平，而且可改变24小时的血压节律。表现为24小时血压“非杓型”改变，夜间血压不降反升。与其它高血压患者不同的另一个特点是，他们的血压大多在早晨最高，清晨头痛、头晕明显，单纯药物治疗效果差。睡眠呼吸暂停引发高血压的更为直接的证据是， 经过治疗睡眠呼吸暂停获得完全或显著缓解后，高血压也获得了明显下降，甚或达到正常。

总之，睡眠呼吸暂停是一个独立于肥胖、年龄等因素以外的高血压危险因子，是继发性高血压的一个重要原因。如果您有晨起高血压、药物控制不理想的高血压、血压波动大或夜间血压“非杓型”改变，请问问家人您睡觉时是否打呼噜，以确定是否应到睡眠中心去排除一下睡眠呼吸暂停的可能。

睡眠呼吸暂停综合征可以引起心绞痛、心肌梗死

心绞痛、心肌梗死是由于心肌急性缺血缺氧所致，睡眠呼吸暂停引起的夜间低氧血症、血压升高、心率加快、血流动力学改变都可以导致心脏缺血、缺氧，睡眠呼吸暂停可以加重或诱发心绞痛或心肌梗死也就不难理解了。1995年，在世界上十分著名的《柳叶刀》医学杂志上，瑞典的研究者报告了十例确诊为夜间心绞痛的睡眠呼吸暂停综合征患者，经过治疗去除睡眠呼吸暂停后,心绞痛消失，动态型电图检查也发现心脏缺血的发生次数明显减少。曾有人报告睡眠呼吸暂停综合征患者睡眠时出现心电图缺血改变同时伴心绞痛发作的大约占1%左右。急性心肌梗塞是心脏较长时间的缺血缺氧所致,与睡眠呼吸暂停综合征也有密切关系。对与睡眠呼吸暂停有关的心脏缺血缺氧，单纯吸氧和夜间服用血管扩张药物常不能达到治疗目的，经鼻气道正压通气去除睡眠呼吸暂停才是最理想的治疗手段。

睡眠呼吸暂停综合征可加速动脉粥样硬化的发生

动脉粥样硬化是心脑血管疾病发生的重要原因，除了高脂血症、糖尿病、吸烟、高血压外，血管壁细胞的长期缺氧也是促成动脉硬化的危险因素，目前已经发现，过去以高血压、高血脂、高血糖等“三高”为主的代谢综合征（也称为X综合征）其实还包括打鼾及睡眠呼吸暂停两个重要因素，统称为“Z综合征”。除以上的一些共同因素外，频发的睡眠呼吸暂停引起的缺氧会加速动脉粥样硬化的发生。

睡眠呼吸暂停综合征可以引起心律失常

我们曾发现5例无心血管系统疾病史的患者在睡眠时反复出现心脏停跳，表现为II度、III度房室传导阻滞、窦性停搏及窦房阻滞，最长停跳时间达3秒。白天检查心电图及心脏功能均正常，经睡眠呼吸监测发现5例皆患有重度睡眠呼吸暂停综合征。国外也有不少同样的报道。这些患者常无与心脏停跳有关的其他症状，如头昏、晕厥，心脏停跳多由心脏Holter检查或睡眠呼吸监测而偶然发现。患者年龄不是太大，多在中年，无心血管系统的疾病史。白天检查无心脏停跳发生。心脏停跳与呼吸暂停的发生在时间上密切相关，多在睡眠呼吸暂停的末期出现。在睡眠呼吸暂停时间最长、缺氧最严重时最易出现。去除呼吸暂停后，不需要任何药物，睡眠时的心跳停止自然消失。研究认为,睡眠呼吸暂停引起的迷走神经张力升高、低氧血症是导致心脏停跳的主要机理。这种心跳停止在某种意义上讲是一种对心脏的保护机制，可以通过减慢心跳来减少心脏做功以减少心脏的氧耗量，避免对心脏的进一步损害。特别是在睡眠呼吸暂停引起严重缺氧的情况下，这种保护机制极为重要。值得注意的是,如果单纯安装心脏起搏器，不同时治疗睡眠呼吸暂停，虽然可以消除心脏停跳，但也取消了这种保护机制，反而使心脏缺氧更加严重。国内曾报道一例睡眠呼吸暂停综合征引起的心脏停跳患者，单纯安装心脏起搏器治疗后，心脏停跳虽未再出现，但心脏继续扩大，最后死于呼吸暂停引起的并发症。我们的患者长期应用正压通气而未安起搏器治疗达两年多，多次复查心电图，未再发生心脏停跳。因而对于反复在夜间出现心跳停止的患者，在安装起搏器治疗前，要想到它有可能是由睡眠呼吸暂停引起，应该进行睡眠呼吸监测。

心脏病也可以引起睡眠呼吸暂停

人们很早就注意到风湿性心脏病、扩张性心肌病、高血压心脏病患者在出现严重心功能衰竭后，睡眠时易出现呼吸停止，患者的胸腹部呼吸运动及口鼻气流消失，医学上称之为“陈－施呼吸”,其实质是一种特殊类型的中枢型睡眠呼吸暂停。最近还有研究发现，行心脏移植手术后，心脏功能得到改善，患者的睡眠呼吸暂停消失。可见，这一类型的睡眠呼吸暂停是由于心脏功能不全引起的。

早在1934年医学工作者就描述了陈－施呼吸的临床特点：

 在患者睡眠或昏迷时出现。

 常在刚入睡时发生，睡眠加深后可能消失。

 陈－施呼吸可使患者频繁憋醒，影响睡眠。

 陈－施呼吸可引起血氧下降，加重患者的缺氧程度。

 缺氧及频繁觉醒使患者白天疲惫不堪，不利于心功能的改善。

慢性心力衰竭患者出现的陈－施呼吸具有重要的临床意义，大约50%的慢性心衰患者会出现此类异常呼吸模式，且常提示预后不良，其5年生存率只有20%左右，而无“陈－施呼吸”的患者5年生存率超过80%左右。相反如果在药物治疗的同时通过吸氧和无创通气治疗祛除“陈－施呼吸”，其5年生存率可以提高到80%左右。

夜间憋气就是心脏病吗？

夜间睡眠过程中突然发生憋气、心慌，憋醒后坐位休息片刻而缓解，医学上称之为“夜间阵发性呼吸困难”及“端坐呼吸”，是心脏功能不全的典型征象。夜间发生的心律失常也可以表现为心慌、胸闷、有强烈的恐惧感。这些与夜间睡眠呼吸暂停的症状十分相象，由于有些医务人员对睡眠呼吸暂停了解不多，因而极易将睡眠呼吸暂停综合征误诊为心脏病。我们就遇到过不少长期被误诊为心脏病的重度睡眠呼吸暂停患者，辗转奔波于全国各地的大医院中，各种各样的检查都未能找到心脏病的证据，有的甚至还做了昂贵的冠状动脉造影，结果都无济于事。经过多导仪睡眠呼吸监测，证实睡眠呼吸暂停综合征的诊断后都取得了良好的治疗效果。如果您有以上症状，同时伴不均匀的鼾声，也应该想到睡眠呼吸暂停的可能，到有关的睡眠呼吸障碍诊疗中心就诊。