答记者问

中国日报记者:县级公立医院取消药品加成后，收入将主要依靠服务收费和政府补助。这会不会导致医疗服务收费上调？如果上调，如何确保百姓就医费用不大幅上涨？另外，在宏观经济下行压力下，如何确保各级政府对医药机构的财政投入到位？

孙志刚:县级公立医院改革，主要是通过推进各方面的综合改革来建立起一个维护公益性、调动积极性、保障可持续的新机制，破除以药补医机制第一步必须取消药品加成。药品加成政策在中国已经实行了几十年了，在市场经济条件下药品加成政策逐渐发生了变异，逐步演变到今天以药补医的机制，取消药品加成政策是非常必要的。取消以后医院的收入是有所减少的，因为在取消药品加成政策之前医院的收入主要有三块，一是医疗服务收费，二是药品加成收入，三是政府补助。取消药品加成之后，医院收入的三个渠道就改为两个渠道，就只有医疗服务收费和政府补助。我们现在要求取消药品加成，医院由此减少的收入，由调整医疗服务价格、增加政府的补助、降低医院的运行成本等多方来承担。

实践证明，通过这几方面共同承担是可以在取消药品加成之后维持医院的正常运转的。首先要调整医疗服务价格，主要是提升能够体现医务人员技术劳务价值的服务价格，主要是诊疗费、手术费、护理费等等，同时降低大型设备的检查等价格。调整价格之后，增加的费用会不会影响到老百姓的就医负担呢？我们改革的总体设计中专门讲了，要通过提高医保的保障水平，改革医保支付方式等，使老百姓看医的负担不会因为医疗服务价格的调整而增加。这是我们的总原则。另外，医院通过科学化、精细化的管理，还可以降低医院的运行成本，这方面也可以节省一些开支。另外我们要求各级政府要增加对县医院运行方面的补助，要落实中央文件规定的政府办医必须履行的投入政策，主要是基本建设，大型设备购置，重点学科建设，人才培养，符合政策规定的离退休人员工资和政策性亏损等六个方面，这几个方面的投入要落实。同时根据医院运行情况，对运行的费用也要增加补助，通过这几个方面应该能够保证医院的正常运行，同时又不增加患者的就医负担。如果各地都按照中央要求做的话，应该是能实现这个目标的。

中央电视台记者:我想接着上一个问题问一下孙主任，县级公立医院是在破除以药养医方面先行了一步，现在落实的情况怎么样？尤其是医疗服务价格和政府补偿这两块，我们国家经济欠发达地区政府有什么样的措施来确保这两项的落实？关于中医药的问题，如何发挥行业组织在发展中医药健康服务中的作用？

孙志刚:政策的关键是要落实，如果不落实，再好的政策设计都不会取得好的效果。我们是在2012年首先推出311个县进行县级公立医院的改革试点，2013年对第一批试点县进行了综合评估，评估情况来看，有些县做得还是比较好的，有些县的政策落实还不是很好，我们根据评估的情况，针对发现的新情况、新问题，总结好的经验做法，又采取了新的政策举措，拿出了一个完善县级公立医院改革试点的意见。2014年又增加了700多个县进行试点。去年对试点县的情况进行了深入调查研究，事实证明按照这个政策设计推进县级医院改革的方向是正确的，路子是可行的。因此，今年决定在全国所有的县都推进县级公立医院的综合改革。

县级公立医院改革取消药品加成是第一步，目的是要通过取消药品加成建立多方承担的科学补偿机制，同时要开展对人事制度、分配制度等的改革，对医院的管理要推进现代医院管理制度，对药品的采购使用要进行进一步的改革和规范等等，对医院的监督管理也要进行配套的改革，所以我们讲的是一个综合性的改革，并不仅仅是取消药品加成，如果仅仅是取消药品加成，不进行综合的改革，新的机制是建立不起来的。应该说大部分地区是按照这个思路和政策设计要求去推进的，也有一些地方把这个政策仅仅理解为是取消药品加成，在综合改革建立新机制方面下功夫还不够，还需要进一步下大气力来推进综合改革，以建立新的运行机制。今年我们要加强督办，加强指导，要求各地能够真正把中央改革的政策设计落到实处，也鼓励地方创新，但是必须把总体的政策设计要求落到实处，在政策落实的前提下做具体创新，突出地方的特色。

刚才问到欠发达地区如何保证政府的投入，保障县级医院的运行，对比较偏远、经济欠发达的地区，县里财力比较困难的，在国务院的文件中专门提到可以实行收支两条线的办法来保障政府对医院的投入落到实处。

闫树江:首先感谢这位记者朋友对中医药发展的关心和关注。确实，这次中医药健康服务发展规划中，重点强调了政府引导、市场驱动。政府在发展健康服务业中确实发挥着非常重要的作用，主要是在制度的建设、政策的引导以及行业的监管方面，但是我们在市场经济条件下发展中医药健康服务与政府提供基本医疗服务在政策上有区别，中医药健康服务要更多地发挥市场在资源配置中的决定性作用，更好地调动社会力量来发展健康服务，为人民群众提供多层次多样化的中医药健康服务产品和服务。目前，中医药健康服务还处在起步阶段，是一个新兴业态，中医药健康服务领域的行业组织还比较少，但还不是很完善，比如中国药膳协会、中国保健协会等等，也不能满足中医药健康服务行业发展的要求。所以要发挥行业组织作用，第一是把中医药健康服务行业组织逐步建立健全起来，帮助行业组织能够提升能力，这是一个方面。

第二个方面，要发挥行业组织在行业咨询、标准制定、行业自律、人才培养以及第三方评价的作用。

第三个方面，更好地引导行业组织为企业服务，随着加快深化改革、转变政府职能的措施不断推出，有效释放了市场活力，激发了社会创造力，全社会掀起了“大众创业，万众创新”的新态势。很多社会力量积极参与中医药健康服务，但当前很多中医药健康服务企业还处于起步阶段，规模比较小，小微企业众多，比如小的中医门诊部、中医诊所、中医药文化企业等等。在这种情况下，通过行业协会，为这些企业提供市场信息服务，管理咨询服务，人员培训服务，等等。推动中医药健康服务企业能够更好、更快、更规范的发展和壮大。在这方面，行业组织的作用是非常重要的，也是不可替代的。同时，随着政府职能的转变，要求简政放权，放管结合，转变职能，我们把政府的一些适合于行业组织的职责通过行政授权、委托办事、购买服务等方式委托或转移给行业协会、行业学会。当然，职能转移要有一个过程，主要目的也是为了使行业组织能够发展得更好、更完善，这样行业组织在中医药健康服务发展中的作用也能发挥的更好。

彭博社记者:我想问一个关于改革对医院收入影响的问题，特别是对于外国的药品制造商的影响。因为我们知道，现在改革将会降低处方药上的药品加成，对于医院的收入有什么影响？对于药品制造商又有什么影响？特别是对于外国的药品制造商会有什么影响？

孙志刚:我们现在推进公立医院改革，刚才我讲了，破除公立医院的逐利机制，建立新的运行机制，这个新的运行机制是维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行机制。破除逐利机制中首先是要破除以药补医，要取消药品加成，取消药品加成肯定会影响医院药品方面的收入，取消药品加成后影响医院的收入部分将会由调整医疗服务价格、增加政府补助、降低医院运行成本等多方来承担。同时我们对医院的药品贮藏、保管、损耗等费用列入医院运行成本予以补偿。因此，从目前改革的政策设计和已经在进行公立医院改革试点的城市和试点医院来看，医院取消药品加成之后，医院的收入并没有受到大的影响。

刚才问到对外企的影响，现在我们所购买的外国药厂生产的药品，在医院进行改革之后仍然会购买，不会不购买，关键是怎么买药，用什么样的价格来采购，最近国务院已经发了一个文件，就是《关于完善公立医院药品集中采购的指导意见》，总结这么多年的经验和教训，我们确定了“四个有利于”的原则：第一，要有利于破除公立医院以药补医的机制，推进公立医院改革。第二，要有利于降低虚高的药价，减轻医保和患者的负担。第三，要有利于遏制药品购销领域的腐败行为。第四，要有利于促进药品生产和流通企业资源优化重组，健康发展。

因此，在改革中已经考虑到了药品生产流通企业的利益，不仅仅是外企的利益，包括中国在内的中国制药企业的利益，把医院药品采购分成了五类药品，实行分类采购。第一类是非专利药，市场竞争比较充分，多家企业生产，临床用量大的药品，实行国际通用的，以省为单位集中招标采购的办法，但这个办法和过去公立医院招标采购的办法是不同的。主要有几个特点：首先是招生产企业，不对流通企业招标。招采合一，量价挂钩，双信封制，用数量来换取一个比较低廉的价格，这是符合经济规律的，也是国际上许多发达国家采购药品的通用做法。

第二类是对部分专利药品、独家生产的药品实行谈判采购的办法，以省为单位进行谈判，或者省际联合起来进行谈判，全国某一个方面联合起来进行谈判，也是用采购的量来换取一个比较便宜的价格。我们现在购买的专利药和独家生产药品的价格普遍都是虚高，中国需求量很大，通过这么大的市场需求，我们希望能够通过谈判，换取一个比较低的、合理的价格。这种做法也是国际上通用的做法，我上个月在澳大利亚新西兰访问的时候，他们就是国家出面，对外国药企的专利药进行谈判，然后把价格降下来。现在我们要建立一个多方参与、公开透明的谈判机制，使专利药和独家生产的药品的价格能够降到一个合理的区间。

第三类是对临床必需、用量小、市场供应短缺的药品，由国家招标定点生产，保证企业的合理利润，使临床必需的、用量小的低价药不因为市场因素而退出市场。对妇儿科非专利药品和常用、急抢救药品、基础输液、临床用量小的药品和常用低价药品等，实现集中挂网，由医院自行进行采购，这个具体范围由各省区市确定。对特殊药品仍然维持现有的采购办法，就是实行五类采购办法。这五类采购办法对外企和国内生产企业都是公平、平等的，我们不会单独对外企药品出一个办法，大家都平等对待，属于哪一类就参加哪一类的采购，要么竞争、要么谈判。我想，药品采购办法的改革符合国际惯例，符合经济规律，对药品的生产企业是有利的，对促使药品流通领域秩序逐步规范起来。

经济日报记者:我有个问题想提给孙主任。目前很多地方在推进分级诊疗制度，以提高医疗资源的利用率。我们知道，现在，大医院人满为患、基层医院门可罗雀的情况还是没有根本转变。我想问一下有关部门下一步将会采取哪些措施来提高基层医院对患者的吸引力？如何使大医院主动分流患者到基层？

孙志刚:建立分级诊疗体系已经纳入今年医改工作的重点，我们要逐步建立起基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局。要建立这种格局，首先必须提高基层的服务能力，让基层医疗卫生机构对老百姓就医有吸引力。要提高基层的服务能力，除了提高基层的硬件装备水平以外，更重要的是要加强以全科医生为重点的基层人才队伍的建设。这几年我们在培养全科医生、推进全科医生制度、改革全科医生的服务模式上做了大量的探索，还是比较有成效的，这些成效还会逐步的、更多的显现出来。全科医生就业模式、服务模式要进行改革，我们推行的是要求全科医生团队要和居民进行签约服务，和发达国家社区全科医生服务模式基本一样，全科医生服务团队服务多少社区的居民，要进行签约，签约以后要服务到位，经常上门服务，通过提高服务水平，改善服务模式来提高广大居民对全科医生的认可度。有些地方做得很好，比如说郑州市在城区实行了片医制度，若干个全科医生团队把城区分成若干片，包干到具体的居民进行服务。像北京市的方庄社区，他那个全科医生和居民签约服务就服务得比较好，后来，有些居民又搬到其他的城区，看病就医觉得没有方庄的全科医生服务好，后来又搬回到方庄来住，这种模式逐步被中国城市社区的居民所认可。根据全科医生团队服务的好坏，居民可以投票，可以选择全科医生团队，签约也是自由的。全科医生通过和他签约居民周到的服务来提高他的收益。在现在试点的城市，效果都还比较好。

再就是要逐步转变全国老百姓就医的理念，我们正在加强基层、提高基层的能力，其实很多病在基层全科医生那里是能够得到比较好的服务的，不一定有什么病非到大医院去看，在社区、全科医生团队那里可能会得到更方便可及的服务、而且也能够得到比较好的治疗效果，不必要都到大医院排队等候，要逐步转变老百姓的就医理念。

我们要强化引导，通过宣传，通过医保支付方式等政策的调整来引导居民有病先到基层看，强迫是不行的，要引导他去，这方面我们也做了一些具体的工作。另外，对于慢性病，我们也在探索慢性病首先在基层，作为分级诊疗的重点来推进，比如高血压的管理、糖尿病的管理，到大医院和在社区开药都是一样的，没有必要都跑到大医院去开药，在社区可能会享受到更方便的服务。

我们在推进城市公立医院改革，要求大医院的功能定位要明确，要逐步清晰，就是要解决疑难杂症问题、重大疾病问题，比如手术完以后应该到社区进行康复，高血压诊断之后的日常控制应该在社区，不应该一直由大医院直接管理。促使大医院也要转变服务模式，把他的强项和优势发挥出来，同时把能够转到基层去的尽可能转到基层去，这方面除了引导之外我们要采取一些政策措施或者是要求，来逐步分流大医院的病人。

分级诊疗在很多发达国家都是这么做的，首先到基层全科医生看病，看不了的由全科医生帮他转到大医院去，大医院看完之后再转回社区，由社区医生为他提供服务。但是形成这种就医的秩序是需要一个过程的，不可能今天一说全国人民都不到大医院看病了，都到基层了，不可能会马上转变，是一个逐步的过程。我们希望通过我们的工作，能够使这个转变的过程缩短一些，进度快一点，只要我们按照这个方向去努力，我想我们国家在不久的将来一定能够形成一个比较合理的分级诊疗的格局。

华尔街日报记者:我有一个问题是关于电商在医药分开方面可以发挥什么作用的，是否可以为我们提供一个时间表，告诉我们什么时候电商能够在医药分开的环节中发挥更大的作用？

孙志刚:电商这种模式和业态在中国发展很快，我个人看这种发展势头还会进一步继续，这种发展对推进医院改革，促进医药分开，我认为是有积极作用的。当然，因为这是一个新的服务模式，新的业态，如何对这个全过程进行管理、规范和监管是个任务，因为任何事情都有利有弊，防止负面作用，尽量减少它的负面作用，扩大它的正面作用，这方面的管理我们也正在进一步探讨。

具体时间表不好界定，我们对发展互联网+医疗是支持的，我们已经在研究这个问题。我想，随着电商的发展，随着我们在医疗领域推进信息化建设的加快，对这种业态如何更好地融入到医疗卫生行业，发挥更多的积极作用，我们的认识会越来越清晰。我们会采取一些有效的措施，促使它能够沿着正确的方向健康发展。