城乡居民大病保险发展情况

（参阅材料）

针对基本医疗保险筹资和保障水平较低、重特大疾病造成“因病致贫、因病返贫”冲击社会道德底线这一突出问题，2009年，广东湛江在全国率先探索城乡居民大病保险制度试点，创造性地从基本医保基金中拿出一小部分购买商业保险，放大了基本医保的保障效应，拓展和延伸了基本医保制度。目前，大病保险作为我国社会领域改革的重大制度创新，已成为中国特色社会主义医疗保障体系的重要组成部分，也是用中国式智慧解决医改这个世界难题的重要探索，开创了中国式医改的新途径，成为近年来医改工作的一个亮点。

一、保险业服务大病保险主要工作

在党中央、国务院的正确领导下，在国务院医改办和发改委、人社部、卫计委、财政部、民政部等部门和各级政府的大力支持下，保险业按照国办和六部委有关大病保险文件要求，主动参与各地大病保险政策制定、方案设计、试点推进以及承办服务等工作。

（一）主动协调政府部门，推动大病保险全面实施

在积极关注湛江城乡居民大病保险工作的基础上，主动总结经验，多次向国务院领导、国务院医改办以及相关部委汇报、沟通和协调，推动6部委于2012年8月联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《指导意见》 ）启动大病保险在全国的试点工作。在试点过程中，及时指导保险公司参与地方政府方案设计、开展招投标，对试点问题逐一诊断、指导、总结和改进。争取有关部委支持，推动了免征大病保险业务监管费、下调大病保险业务偿付能力标准，降低大病保险最低资本金要求以及试行免征保险保障基金等，不断完善支持政策。在试点基础上，2015年配合国务院医改办，指导保险公司按照“收支平衡、保本微利”的原则实现了大病保险在全国的推广和全面覆盖。在做好试点和推广工作的同时，积极组织开展大病保险的理论研究，主动参与医药卫生体制改革，参与大病保险体制机制的制度设计，建立和完善大病保险的理论和制度体系。

（二）完善制度加强执法，强化大病保险监管

为把大病保险这项好事办好，确保大病保险在制度层面定好规矩，在招标层面设好底线，在服务层面确保质量，在技术层面打好基础，在执行层面规范运行，在六部委《指导意见》的基础上，保监会先后制定了《城乡居民大病保险业务管理暂行办法》、《大病保险统计制度》，指导行业协会开发了大病保险示范条款。近日，又出台了保险公司参与大病保险的投标管理、服务标准、财务核算、风险调节、市场退出等方面的5项制度，明确大病保险经营资质、投标管理、业务管理、风险调节、监督管理等方面要求。联合有关部委规范大病保险承办公司财务收支，每年将大病保险纳入专项检查，对违法违规行为从严从重查处，对服务能力薄弱的机构提出整改要求。对现场检查中发现的恶意竞标行为采取取消资质、重罚责任人员等措施，对弄虚作假套取费用、借大病保险业务输送不正当利益严肃处理，有效维护了市场秩序，切实保障大病保险资金安全和参保群众合法权益。

（三）提升行业承办能力，提高大病保险服务水平

大病保险实施以来，各大病保险承办公司不断完善机构网络，采取与基本医保经办机构合署办公、在定点医院设立结算窗口、设立专门的大病保险承办机构等方式，延伸服务网络；不断加强人员队伍建设，引进具有医学背景、熟悉基本医疗保险政策的专业人员，加强专业培训与技能训练，提高政策水平和服务技能。探索和创新大病保险不同承办模式，先后涌现出湛江、番禺、太仓、江阴、郑州等典型样本，通过交流学习、总结宣传，推动试点典型经验在全国辐射、复制和推广。探索建立保险公司与医疗机构的信息数据共享平台，不断改进服务流程，积极探索“一站式”即时结算和跨省区异地结算，提高大病保险结算服务效率。探索建立理赔绿色通道、理赔回访机制、家庭医生服务、大病诊疗第三方告知等相关配套服务，不断提升服务标准，持续提升专业服务能力。

（四）积极管控医疗行为，提升大病保险运行效率

在承办大病保险过程中，保险公司积极参与医疗行为管控。比如，承办公司积极与政府相关部门合作，通过医疗巡查、医疗费用智能审核平台等方式，剔除虚假就医、挂床住院、违规医疗，联合管控费用；并对医疗行为的合理性和适当性向医疗机构或卫生行政等部门提出建议。在江苏江阴，保险公司积极参与支付方式改革，推行临床路径管理，科学设计按病种付费等支付方案。

（五）服务国家医改工作，促进医药卫生体制改革

推行大病医疗费用报销的比例管理，引导群众就近就医，分级问诊、逐级转诊，促进医疗资源的合理分配和卫生资源向基层下沉。如广东江门，保险公司在社区建立家庭医生门诊，签约定点药店，为居民提供预防保健、康复和慢性病管理等服务，探索分级诊疗、社区首诊、双向转诊和医药分家的改革试点平台。推广医疗责任保险，积极与最高人民法院等探索建立医疗纠纷的诉调对接机制，缓解医患矛盾，维护正常公平的医疗秩序。积极配合国务院医改部门，推动城乡居民医保制度整合，推动地方城镇居民和农村居民医保经办部门的整合，消除城乡二元待遇，促进社会公平；同时，行业还不断加强与地方政府沟通，不断提高大病保险统筹层次，扩大大病保险基金规模，提高大病保险保障水平。以大病保险为依托，促进政府购买服务，探索开启“基本医保+大病保险”、“基本医保+大病保险+意外保险+护理保险”等政企合作模式。

二、大病保险快速推进效果明显

目前，大病保险已实现全覆盖，运行顺畅、成效明显，越来越多的地区和群众享受到了党和政府这一惠民政策的温暖，大病保险的探索和实践是成功的。

（一）大病保险基本实现全覆盖

各地因地制宜开展大病保险工作，从筹资水平看，各地筹资标准普遍在15-60元之间；从项目类型看，既有保险公司承担主要风险的保险合同型，也有委托管理型，还有保险公司与政府分担风险的共保联办型，充分展示了采用市场化机制推动大病保险的生命力和创造力。目前，大病保险已覆盖10.5亿城乡居民。其中16家保险公司在全国31省(区、市)开展大病保险，承办了大病保险605个项目，覆盖9.2亿人，占比87.6％，广大群众有病不再捂、大病不再拖，看病难、看病贵的问题得到一定程度缓解。

（二）群众医疗保障水平稳步提高

各统筹地区依据当地经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力等制定了大病保险保障范围，科学合理测定筹资标准、支付比例，设置了较灵活的起付线、报销比例以及合规医疗费用标准，有效提高了城乡居民大病保险保障水平。2016年1-9月，大病保险患者实际报销比例在基本医保的基础上提升了13.85％。目前，个案最高赔付达111.6万元。实现了“政府不多拿一分钱、百姓不多掏一分钱，保障程度大幅提高”，有效缓解了“因病致贫、因病返贫”问题，对于兜实社会保障底线、安定民心发挥了积极作用。

（三）群众大病就医体验明显改善

通过加强系统建设和与基本医保系统进行对接，2016年，保险业承办的大病保险项目中有414个项目基本实现了“一站式结算”，80个项目实现异地结算，提高了大病保险结算效率，大病患者享受到快速便捷的结算服务。2015年保险公司承办大病保险项目中86.37万人转外就医，异地结算金额73.08亿元，2016年1-9月，30.88万大病患者转外就医，异地结算金额达2.52亿元。一些地方的大病患者还享受到了远程诊疗、家庭医生等额外增值服务，各地政府和人民群众对大病保险服务给予了很高评价，未发现严重侵害参保群众合法权益的事件。

（四）医保基金得到了合理使用

保险公司加强对医疗服务行为的管控，成为医保基金的“好管家”。2015年,保险公司承办大病保险项目审核发现问题案件43.67万件，拒付不当医疗费用22.67亿元，对规范医疗行为发挥了积极作用，一定程度上缓解了部分地区医疗费用过快上涨、过度医疗现象普遍等问题。

（五）相关医改目标持续推进

在提高医保统筹水平方面，部分地方已经将原来分属不同部门管理的新农合和城镇居民医保交由同一部门管理，并把统筹层次提升到地市级。在新合县级统筹为主的情况下，2016年保险业承办的605个大病保险项目中，省级统筹项目13个、地市级统筹324个，县区级268个，保险业承办大病保险对基本医保制度整合、提升统筹层次和提高医保基金抵御风险能力发挥了积极作用。医疗责任保险落实方面，目前已经覆盖近80% 的三级医院，医疗纠纷诉调对接机制即将发布；医保管办分立、政府购买服务在一些地方已经大胆探索，其中青海、安徽等省已经试点将基本医保交由保险公司经办。在辽宁盘锦等地，经办工作涵盖了基本医保、大病保险及低保和优抚对象救助、工伤补充保险等，实现了与人社、卫生、民政等政府部门现有保障体系的无缝对接，发挥了保障的协同效应。

尽管保险业承办大病保险取得一些成绩，但与党和政府的要求和人民群众的期望还有很大差距，仍存在一些亟待规范和解决的问题。如大病保险制度还有待完善，统筹层次偏低，医疗机构、社保部门和保险机构信息共享不畅；部分保险公司对大病保险意义认识不足，经营理念存在偏差，把大病保险片面等同于商业健康保险业务；部分保险公司经营管理不规范，能力建设滞后，服务水平不高，市场机制优势发挥不足。此外保险监管工作也还存在“等、靠、要”思想，与地方政府及相关部门沟通不足，指导和监管力度不够等问题。

三、进一步推动大病保险工作的打算

随着大病保险工作进入新的发展阶段，保监会将按照全国卫生与健康大会精神要求，深入学习领会大病保险政策精神，切实掌握大病保险的基本原则和目标要求，紧紧围绕深化医改这条主线，以供给侧改革为指导，积极完善城乡居民大病保险制度，为打赢脱贫攻坚战，全面建成小康社会做出贡献。

（一）完善机制设计，发挥大病保险优势

充分发挥保险机构全国统一法人的制度和网络优势，推动相关部门和地方政府提高大病保险统筹层次，争取实现省级统筹，增强大病保险机制的抗风险能力，充分发挥大病保险集中资源办大事的制度优势，进一步提高参保居民保障水平。研究推动大病保险向贫困群众适当倾斜，强化基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动，推动大病保险的精准扶贫。积极探索商业保险与社会保障相结合的制度机制，将两者的优势发挥好、结合好，充分发挥社保资金的作用，放大社保资金的倍数效应，让政府投入发挥“四两拨千斤”的作用。

（二）提升承办能力，确保相关各方满意

发挥保险机构在精算定价等方面的专业优势，结合人民群众的医疗保障需求，因地制宜、合理测算，向政府相关部门提出可持续、高水准、最公平的大病保险实施方案建议；加大人才培养力度，建设一支具有保险和医学复合背景的高素质专业队伍，为开展大病保险提供人才支持和智力保证。完善大病保险在产品设计、精算技术、偿付能力管理、资产负债匹配管理和消费者权益保护等方面的相互配套机制。加强大病保险信息系统建设，与相关部门一道推进医疗机构与保险公司大病保险信息对接，提供“一站式”即时结算服务，简化报销手续。发挥商业保险机构全国网络等优势，为参保群众提供异地结算服务。

（三）改革支付方式，控制医疗费用上涨

按照国务院医改精神，与相关部门一道加快推进医疗信息在医疗机构、社会部门和保险公司之间的共享，参与建设个人健康电子档案，提升保险公司通过定价控制不规范医疗和过度就医等行为的能力。协调相关部门，进一步明确保险公司作为医疗费用支付方在控制不合理医疗行为方面的地位；充分利用政府有关部门授权，积极探索创新医疗行为管理方式，制约滥用医疗资源、侵蚀医保基金的行为。积极参与公立医院和支付方式改革，从源头上控制医疗费用上涨。通过多管齐下，有效控制医疗费用不合理上涨，防止滥用医疗资源抵消了大病保险制度设计的初衷。

（四）加强过程监管，严守合规经营底线

继续保持对大病保险的高压监管态势。在市场准入审查方面，严格按照相关标准，加强从业资格、偿付能力等审查，探索建立市场准入的黑名单，从源头把控承办公司质量。强市场行为监管。对大病保险违法违规行为和不正当竞争行为保持高压态势，依法从严严肃查处，切实维护良好的市场秩序。坚决刹住一些地区和公司大病保险违规和不正当竞争行为突出的问题。加强服务质量监管。及时掌握和跟踪保险公司大病保险服务情况，切实维护参保人合法权益，不断提升服务质量。推进信息公开，主动接受监督。将保险公司大病保险合同签订、筹资标准、待遇水平、支付流程和年度收支等情况向社会公开，并定期及时公布大病保险运行和监管情况，主动接受社会监督。

（五）继续助力医改，完善医疗卫生体制

推动行业继续探索创新医疗费用报销方式，积极参与慢性病管理与康复，改革支付方式等，运用市场化的力量引导城乡居民树立社区首诊、分级转诊的就医习惯。积极发展商业健康保险，引导基本医疗需求与高端医疗需求的合理分流，减轻公共卫生服务压力。发挥行业精算和网络优势，积极参与地方城乡居民基本医保整合方案设计，推动城乡居民医疗平等化。与相关部门合作，推进医疗责任保险向基层医疗机构延伸，不断完善医疗纠纷诉调对接机制，维护正常医疗秩序。跟踪总结保险机构承办基本医保的经验，推动保险公司承接更多医疗保障公共服务职能，为医药卫生体制改革提供更多路径选择。