第二章 营养救助最低标准

第二节 灾民的一般营养救助 　　本节讨论确保满足一般灾民对营养及其救助服务的需要。除非并直到满足了这些需要，否则其他任何目的营养救助计划的效果都会十分有限，因为即使部分人解决了营养不良问题，但他们仍会回复到营养不足的现实生活中去，他们的营养状况会因此再度恶化。在阅读这个标准前，请参阅附录1国际单位（IU）和营养不良的定义。 一般营养救助标准1：营养供给 　　满足灾民的营养需求。 　　关键指标 　　●使中度营养不良者可以稳定在或降低到可以接受水平。 　　●没有坏血病、糙皮病和脚气病。 　　●干眼病或碘缺乏病的比例较低（见下面的"救助指导"）。 　　●灾民能够获得各种食物--主食（谷物或块茎）、豆制品（或动物产品）、脂肪类食品等。 　　●提供富含维生素C或其强化食品或适当补充维生素C（摄取维生素C对预防坏血病和促进铁的吸收都很重要）。 　　●在碘缺乏病流行的地区为90％以上家庭供给加碘盐。 　　●提供富含维生素A或其强化食品或适当补充维生素A。 　　●如果主食是玉米或高粱，需另行供应其他富含烟酸的食品（如豆类、坚果、动物内脏）。 　　●如果主食是精米，需另行供应其他富含维生素B1的食品（如豆类、坚果、蛋类）。 　　●6个月以下的婴儿尽可能母乳喂养（或用适当的代用品）。 　　●6个月以上的儿童要供应高能食品［见世界健康会议决议47.5.9，1994．5（A47/VR/11）］。 　　●孕妇、哺乳妇女和成人的额外的营养需求不能满足时没有明显的症状。 　　救助指导 　　1.营养不良率：营养不良变化趋势可从以下诸方面反映出来：卫生院的病历、生长监控（基于卫生院或社区资料）、营养随机取样调查、社区抽查结果、社区或社区工作人员的报告。 　　从营养状况调查结果可以发现营养不良的发生率。普遍的做法是评价5岁以下儿童的营养不良水平以判定其他灾民的营养状况。但是有时即使5岁以下儿童没有营养不良的迹象，年龄稍大一些的儿童、青少年或成人男女也可能有营养不良的情况。因此，在根据儿童的营养状况来推断一般灾民的情况时务须谨慎。若有理由相信某些特殊群体营养状况受到严重影响时，还应及时对其作出评估。 　　确定营养不良发生的水平是否可以被接受（见"一般营养救助标准1"）需要根据当地标准来分析当时的情况。这可能包括灾前人们的营养不良水平，如果灾民迁入地比其原住地的生存环境和其他外部条件更糟糕时，还应包括迁入地原居民的营养不良水平。因此，那些与超常死亡无关的营养不良者可被视为可接受的营养不良水平。 　　与孕妇、哺乳妇女、青少年的营养不足有关的危险包括：妊娠综合症、产妇死亡、出生体重低、乳汁分泌量减少。这可以在家庭内的食物分配时考虑这些额外的营养需要（孕妇每天平均多供应285千卡，哺乳妇女每天平均多供应500千卡）。但在有些情况下，这一点难以做到。妇女的营养水平可能需要监控，特别要注意铁、叶酸、维生素A的营养状况。婴儿出生体重普遍较低时（低于2.5千克），可能就是营养监控的一个有用指标。世界卫生组织建议，如果低出生体重者的比例超过15％，就表明需要不同程度的公共健康救助。 　　2.微量营养缺乏：一般营养救助标准1的指标用来强调饮食质量的重要性。如果这些指标得到满足，就可以防止灾民微量营养缺乏状况的进一步恶化。 　　预防微量营养的缺乏有很多办法。其中包括：在一般配给中增加食品的数量和种类；提高配给食品的营养质量；在当地采购食品以免营养损失；促进当地食品生产；提供富含微量营养的食物以弥补配给营养的不足；适当强化主食或混合食品；用医疗手段补充。 　　三种微量营养缺乏病（坏血病、糙皮病和脚气病）引起了人们的重视，因为它们是最常见的营养缺乏病，并且常常是由于不能获得足够的人道主义救助所致。在此特别强调，微量营养缺乏是可以避免的。例如，从卫生院记录的坏血病、糙皮病和脚气病的病例看来，这些病产生的原因可能是供应的食品品种有限造成的，因而可能也是一个普遍的问题。因此，应该统一采取措施解决（在任何情况下，若有明确的证据表明这些微量营养缺乏病是地方性问题，那么，这些微量营养缺乏病情至少应该控制在灾前的水平）。 　　缺铁性贫血是另一种微量营养缺乏的典型例子，尤其对孕妇或长身体的青少年来说，这可能是导致死亡的重要原因。灾害未必都会加剧微量营养缺乏。在慢性地方病因灾害加剧的情况下，必须采取一切措施预防或补救（见上文及"针对性营养救助标准3"）。各项计划指标要视具体情况而定。 　　在灾害发生初期处理微量营养缺乏时因鉴定困难而变得十分复杂（见"针对性营养救助标准3"）。但干眼病和甲状腺肿例外，因其具有明显的临床诊断标准。这些营养缺乏病可以采取统一措施加以解决［即统一对儿童以高剂量的补充微量营养（见下文）和碘盐］。 6-71月龄儿童维生素A缺乏病的临床诊断指标 适应症 指标最低比例 夜盲症(出现在24-71月龄) 比托氏斑性结膜干燥病 角膜干燥/溃疡/角膜软化 角膜结痂 ＞1% ＞0.5% ＞0.01% ＞0.05% 　　资料来源：Sommer, A(1995) 　　进行麻疹或其他免疫防治常常是救灾的日常性工作。在开展这项工作时，常常遵照以下方案为所有5岁以下儿童补给维生素A： 　　--6－12月龄的婴儿：100000国际单位（IU），口服（每4－6个月重复1次）。 　　--大于12月龄的儿童：200000国际单位，口服（每4－6个月重复1次）。 　　对于维生素A缺乏的治疗或麻疹控制，世界卫生组织推荐： 　　--小于6月龄的婴儿：第一天口服50000国际单位，第二天口服50000国际单位。 　　--6－12月龄的婴儿：第一天口服100000国际单位，第二天口服100000国际单位。 　　--大于12月龄的儿童：第一天口服200000国际单位，第二天口服200000国际单位。 　　这样有助于减少因麻疹导致的死亡。若条件允许，建议母亲在产后立即口服高剂量的维生素A（200000国际单位，口服）至第八周［见WHO（1997）和第五章的"麻疹控制医疗救助标准"］。 碘缺乏症状--甲状腺肿 指 标 目标人群 公众健康问题的严重性(普遍性) 轻 中 重 甲状腺肿级＞0 学龄儿童 5.0%-19.9% 20.0%-29.9% ≥30.0% 甲状腺体积＞超声波 第97百分位 学龄儿童 5.0%-19.9% 20.0%-29.9% ≥30.0% 平均尿液磺浓度(μg/L) 学龄儿童 50-99 20-49 ＜20 甲状腺刺激素＞ 5U/L全血 新生儿 3.0%-19.9% 20.0%-39.9% ≥40.0% 平均甲状腺球蛋白 (ng/ml血浆) 儿童和成人 10.0-19.9 20.0-19.9 ≥40.0 　　 * 主要指6-12岁的儿童 　　资料来源：WHO/UNICEF/ICCIDD(1994), Indicators for assessing iodine deficiency disorders and their control through salt iodisation, WHO/NUT/94.6 Document, WHO, Geneva 　　利用这些碘缺乏症的指标可能存在的问题：在许多灾害发生后测定生化指标很困难，同时临床评估不一定很准确。但是，尿碘含量对于完整描述碘缺乏状况是必要的，缺碘的严重程度的粗略估计可以通过对6－12岁儿童的有效抽样进行临床监控来获得。 　　3.饮食质量：饮食的质量具有衡量指标，但营养的有效性则不易衡量。测量营养的有效性是不可行的，因为那将为收集资料提出不切实际的要求。 　　以不同的技术通过不同的渠道收集到的信息可以用来衡量饮食质量。包括监控家庭食品储备，市场食品价格和食品供应评估，食品运输途径监控，用营养成分表（或净热量，见附录4）来评估供应食品的营养含量，监控食品援助分发计划和记录；食品安全的评估；家庭调查和／或查阅现有文献（例如机构的报告等）。 　　4.婴幼儿的喂养：在大多数情况下，哺乳是喂养婴儿最健康的方法，特别是在紧急情况下，正常的卫生条件已被打乱，感染率增加，尤其要注重母乳喂养。在母亲不能给自己的婴儿哺乳时，有3种选择： 　　（1）恢复哺乳，由有经验的人指导、支持和鼓励母亲恢复哺乳。 　　（2）如果牛奶能安全储备且供应充足时，进行配方喂养。 　　（3）传统的代乳喂养、母亲可能熟悉的其他能确保安全且合适的喂养方法。 　　不能产奶的母亲一般很少（每10000个母亲中只有1－2个）。但有时母亲可能过世或与婴儿不在一起。如果婴儿不能得到母乳（来自母亲或乳母或奶站），对婴儿实行营养配方喂养很有必要。供给食品如婴儿配方食品或商业代乳品时，要把教育指导作为救助工作的组成部分。这包括对婴儿护理人员进行安全喂养方法的强化培训（见"一般营养救助标准4"）；哺乳管理的卫生人员的职业培训；倡导孕妇及新生儿母亲实行哺乳喂养。 　　对婴儿实施配方喂养时，必须保证供给的连续性。紧急情况下的婴儿配方的获得必须遵守《国际母乳代用品销售规程》的规定（WHO，1981），从商业的角度保护哺乳。 　　婴幼儿需求高能食品，因为他们不能摄取大量的食物，但是相对其身体大小而言，婴儿的营养需要量则相对较大。建议婴儿所需的能量30％要由脂肪提供。当6－24月龄的婴儿不能吃到母乳时，必须充足供给高能营养食品以完全替补母乳及补充食品。有关补充食品的喂养详细情况参见WHO，1998a。 　　5.哺乳妇女的营养供给：严重营养不良、创伤或生活压力与母亲的哺乳能力的关系尚不清楚。虽然哺乳过程本身需要强壮的体格，但研究已清楚表明，母亲的心理状态也能影响产奶。当哺乳母亲遭遇严重的营养不良、创伤或生活压力时，她应该首先得到充分的营养救助以促进产乳。 　　6.哺乳和艾滋病传染：艾滋病病毒可能通过母亲传给婴儿。在怀孕晚期和分娩时，婴儿面临最大的垂直的或母-婴传染危险（至少有20％的可能）。婴儿还有通过哺乳传染的危险。但是，在卫生条件差或家庭贫困的情况下，人工喂养的婴儿死于腹泻者要比母乳喂养者高14倍。在紧急情况下，必须充分考虑这些危险。提倡哺乳喂养非常重要（尤其是母亲的艾滋病情况不详时更是如此）。 　　一般营养救助标准2：食品质量和安全 　　救助配给的食品质量要合格，搬运时要注意卫生安全，这样才能适合于灾民食用。 　　关键指标 　　●不能存在因救助食品引起食品传播的疾病爆发。 　　●受助者或计划工作人员对配给的食品质量没有不合理的报怨。 　　●食品的供应者要施行规范的质量控制，生产的商品符合官方标准或《国际食品规范》（例如包装、标签、保质期等）。 　　●所有救助食品由独立的质量监控人员进行系统监控。 　　●救助灾民的所有食品到达受助国时必须至少还有6个月的保质期（新鲜产品和全玉米粉除外），并且要确保在保质期内发给灾民。 　　●食品存贮室结构合理（遵守现行推荐的方法），采取恰当的存贮管理措施（见第三章，"食品救助·资源管理标准"）。 　　●工作人员必须充分认识，不恰当地搬运、存贮或分发食品能引发潜在的健康危害。 　　救助指导 　　1.信息来源：用于监控是否达到指标的信息可通过以下途径获得：质量监控报告、食品标签、仓库报告和管理规定等。 　　2.货物采购：货物采购最好由专家负责，例如由总部或地区办事处或专门代理人员进行（见第三章，"食品救助·后勤标准"）。否则，一旦发生错误，则很难当场纠正。 　　3.玉米粉的磨制：全玉米粉保质期为6－8周。因此，必须在食用前磨制。另一方法是低粉率磨取法，即去除胚、玉米油和酶，这些物质会加速变质。 　　4.存贮：见Walker，DJ（ed）（1992）。 　　5.FAO／WHO（混合年），《国际食品规范》：全文参见主要参考文献。 一般营养救助标准3：食品可接受性 　　所供应的食品必须能被所有灾民接受。 　　关键指标 　　●向灾民征询供给食品是否合适和可以接受，结果供决策采用。 　　●供给的食品不能与灾民和当地居民的宗教或文化传统发生冲突（这包括孕妇和哺乳妇女的食品禁忌）。 　　●所供给的主食是灾民都熟悉的。 　　●幼儿的补充食品必须可口且易消化。 　　●对一般灾民不免费供给或补助奶粉。 　　●应向灾民提供传统的重要调味品（如糖或辣椒）。 　　救助指导 　　1.销售的监控：涉及食品供给的所有人道主义救助，监控所有销售环节和问题发生的原因十分重要，这有助于及时发现情况变化和监控援助行动对当地经济的影响。 　　2.防止劫掠：食品的劫掠和偷盗（比如在分发给各家各户之前大量食品被盗时）显示出商品的经济价值比营养价值高。如果主食被抢，这将严重影响食品救助计划的有效性。一旦发生抢劫事件，应该立即报告协调机构（见第三章，"食品救助·资源管理标准"）。 　　救济食品是有价值的商品，和其他货物一样，其分发工作会有安全方面的问题。到供应站去的人是很危险的，他们可能受到袭击。灾民从供应站返回的路上也可能受到武装分子的袭击。如果有条件，可以考虑供给熟食等其他供应方式（见第三章，"食品救助·分发标准"）。 　　3.哺乳妇女的救助：在习惯用替代品哺乳或用商业产品作为婴儿的母乳代用食品的地方，鼓励母亲在紧急情况下采用新的技术很有必要。提倡和支持母乳喂养的方法尤为重要（见"一般营养救助标准1"）。在这个意义上，灾害可能提供了一次改变可能给健康带来危害的习俗的机会。不过在受灾时要改变那些不是绝对需要改变的行为似乎不合时宜。 　　4.奶粉：没有与其他成分混合的奶粉或改制牛奶不能在一般营养救助时分发，因为奶品的不当使用可能导致严重后果。要特别注意的是因不恰当的稀释、微生物污染或乳糖敏感而可能引起的潜在的健康危害。 一般营养救助标准4：食品贮运与安全 　　在社区和家庭中，食物都要以安全和恰当的方式存贮、制备和食用。 　　关键指标 　　●不能有因当地食品供应点制备不安全食品造成食物传播疾病的爆发。 　　●没有灾民代表关于供给的食品在存贮、制备、烹调及食用方面的问题报告给协调机构。 　　●每个家庭都能得到至少一个饭锅，足够的烹饪用燃料，能装40升水的容器，每人每月250克肥皂（见第四章，"居所与居住地救助·家庭用具标准"；第一章，"供水及卫生救助·供水标准"）。 　　●供给灾民新型食品时，要提供烹制说明，以便让尽可能多的人接受，减少营养损失。 　　●不能自己烹制食物或不能自己用餐的人必须要有护理人员，护理人员能及时为其准备适当的食品，有必要时帮助喂食。 　　●食物以熟食品形式供给时，工作人员要向灾民解释说明若食品存贮、搬放、制备不当可能存在的危险（见"人力资源标准1"）。 　　●如果需要，比如供给未去皮壳的谷物，还应提供磨粉或其他加工设施，这些设施距居所的距离要合适。 　　救助指导 　　1.信息的来源：有关这些指标的信息来源包括项目监控系统和快速的家庭调查。 　　2.如果烹煮用燃料不足：应该供给烹煮时间短的食品（例如谷物粉而不是未去皮壳的谷物、半成品豆类或大米）。若灾民不熟悉这些食品，应有食用说明和具体的帮助措施以确保正确食用。假如不能提供方便食品，应从外地调运燃料以补足所需（见第四章，"居所及居住地救助"）。 　　3.婴儿配方食品的安全使用：在非常情况下向婴幼儿供给配方奶，不应该使用奶瓶，因为奶瓶不易保持清洁。可以使用广口杯（相当于有"嘴"的奶瓶），并且要有条件烧开水和彻底消毒杯子（匙或碟子）。管理婴儿配方的人员应具备安全、适当使用配方的知识（见"一般营养救助标准1"）。 　　4.食品卫生：环境的改变可能打破人们的正常的卫生习惯。因此，必须加强食品卫生宣传，采取适合当地的环境条件的防病措施（见第一章，"供水及卫生·促进行动标准"）。向护理人员传授正确的儿童喂食及其食品安全准备烹制方法也很重要。 　　5.食品加工设备：配备磨粉机和其他条件（如提供洁净水），对于食品制备及灾民合理安排时间都很重要。护理人员花过多的时间等待这些服务，就没有足够的时间用于烹制食品、给儿童喂食和从事其他护理工作。 　　6.整粒谷物比磨过的谷物需要更长的烹煮时间和更多的燃料：采集薪柴的工作常常由妇女和女孩完成，到保护地以外去采薪柴可能要冒一定的风险，这常常增加受袭击和被强暴的危险。必须采取措施尽量减少此类事件的发生（见第四章，"居所及居住地救助·居住地标准3"：安全保障；第五章，"医疗救助·医疗救护标准2"：降低发病率和死亡率）。