第五章 医疗救助最低标准

第一节 灾情分析          满足灾民需要的人道主义救助必须基于对当时实际情况的透彻了解，包括对政治形势、安全因素以及可能的发展趋势的透彻了解。灾民、救助组织、捐助者和当地政府必须明白，人道主义救助是合理的、有效的。因此，分析灾害的影响和欲采取的医疗救助措施的效果十分关键。如果不能准确发现和认识问题所在，那么就难以甚至是不可能开展适当的救助工作。     用于跨领域分析的标准化方法对于快速确定急需的人道主义救助并确保将救助物资直接送达十分关键。本节提出搜集和分析资料统一的标准和指标，以便确定救助需要、制定救助方案、监控和评价救助效果，并确保灾民的参与。     灾情分析首先从初始评估入手。初始评估可为评价灾情提供基础资料，并有助于确定是否和如何开展救助活动。然后通过对医疗卫生信息系统实施全程监控，确定救助是否满足灾民需要以及是否需要进行调整等等。医疗卫生信息系统最终可提供用于全面评价救助效果资料，并为未来的救助工作总结经验教训。     参与救助的各方（包括灾民）做到信息共享，对于全面了解问题所在和协调救助工作是至关重要的。来自分析过程中的文件和详细资料有助于广泛了解灾害对公众健康的不利影响和其他后果，并有助于制定和完善防灾减灾对策。          分析标准1：初始评估          初始评估尽可能准确地确定灾情对人体健康的影响，并确定医疗救助需要和医疗救助计划中的重点。          关键指标          ●由具有经验的人员（如果可能，至少要有一名流行病专家）按照国际通行的方法立刻开展初始评估。数据收集在进行现场评估以前可用地图和国家概览等。     ●初始评估要与综合评估小组（包括供水及卫生、营养、食品、居所救助和医疗救助等）、国家卫生部门、灾民男女代表和人道主义救助组织开展合作，以对当时的灾情作出应对策略。     ●收集资料并用于决策，决策要做到公开、公正。附录2是健康初始评估报告的式样。要收集的资料通常包括：     ——灾害影响的地域范围。     ——灾区的人口统计数据：     受灾人口总数（如果没有人口普查资料应对受灾人口总数进行估计）。     对灾民的性别和年龄进行分组收集资料，年龄至少分成两组：小于5岁者一组，5岁及5岁以上者一组；如果可以收集到更详细的资料，可分成以下五组：小于1岁、1－4岁、5－14岁、15－44岁、大于45岁。     家庭平均人口，包括女性和儿童为户主的家庭数目、孕妇和哺乳妇女。     ——有关传染病、伤残和死亡的资料。     ——继续存在的危险。     ——灾民的营养状况。     ——总死亡率，以每日死亡的万分率表示。     ——小于5岁灾民群体的死亡率（U－5死亡率），用每日死亡万分率表示。     ——特定年龄和性别群体中主要问题和疾病的发生率。     ——环境条件（有无可饮用水、当前公共卫生状况、居住条件、传病媒介等）。     ——有否食品供应。     ——当地医疗条件（医疗服务和人员情况）和药品供应状况和质量。     ——交通设施状况。     ——通讯设施状况。     ——基于初步观察资料估计所需外援救助的多少。     ●定时计算灾民总人口的每比总死亡率和5岁以下灾民群体的死亡率（如有必要在事发早期要每日进行计算，以后可每隔数日计算一次），以便观察突发性变化。     ●在安全无保障的情况下，评估应包括对影响工作人员和灾民安全因素的分析。     ●初始评估小组提出的计划和建议，目的在于从实施救助一开始就防止超常死亡和超常发病。同时预测当时的灾情对未来公众健康造成的后果，并对是否需要外来救助作出建议。如果需要救助，要对优先救助领域作出推荐，并制定出有关救助人力物力的初步策略。同时还必须考虑以下几点：     ——灾民（包括潜在的灾民流）的社会和政治结构。     ——要特别关注灾民面临的危险。     ——如何接近灾民。     ——危险和暴力。     ——赈灾物资发放。     ——所提出的救助措施的长远意义和对环境的影响。     ●在制定医疗救助方案时要对脆弱灾民群体（特别是女性灾民）面临的特殊安全威胁加以考虑。     ●评估报告须包括救助重点和合理的救助建议，这些建议必须由国家和当地政府、灾民代表和救助组织机构共同制定。          救助指导          1.国际通行的初始评估方法：见WHO（1999）。     2.总体健康状况指标：在灾情紧急时期，总人口死亡率和5岁以下儿童死亡率是衡量受灾群体健康整体状况的两个重要指标。     3.总死亡率：计算短期（小于1个月）内的总死亡率采用以下方法：     a）统计一定时间（天数）内的死亡总数；     b）用该时间（天数）除以死亡总数，得出日平均死亡数；     c）用受灾人总数除以日平均死亡数；     d）将此商值乘以10000便得出日总死亡率（以万分率表示）。     4.及时：及时是初始评估的关键。初始评估必须在灾害发生后尽快进行。如有必要，应同时提供紧急救助。尽管评估会遇到特殊事件和各种情况，但评估人员到达灾区应尽快作出评估报告。     5.参加评估人员：参加评估的工作人员必须包括那些能够用当地文化上可接受的方式从灾民的各个群体收集资料的人员，特别是要有性别分析能力和语言技能的人员。最理想的情况应当是参加评估人员男女比例适当。     6.评估方法：在实地开展工作之前所有参加评估的人员要先统一评估计算方法和国际公认的标准，并向参加人员布置相应的任务。     7.收集资料：预先了解灾区的有关知识将有助于根据一些评估资料（哪怕是不完整的资料）决定采取哪些必要行动和急需的人道主义救助。有许多不同的收集资料的方法，必须根据实际情况和所需的资料类型仔细加以选择。按照一般原则，当灾情不断发生变化和有像灾民迁移、腹泻等流行病爆发等情况时，采集数据要经常进行。初始评估可能比较粗放，但要迅速。随着时间的推移和通过医疗卫生信息系统获得的资料不断丰富，分析也将不断完善。随着灾情的逐渐稳定，将会不断获得有关受灾孕妇、哺乳期妇女、伤残人员、老人、孤儿和其他群体的详细资料。同时，还须从赈灾开始就收集灾民生育卫生救助需要的资料。     8.资料来源：还可从以下几个方面收集用于评估报告更加详细的资料，包括其他已有的文献、相关的历史资料、灾害发生之前的资料、同有关知情者（如捐助者、救助组织工作人员、政府工作人员、当地的专家、社团领导、老年人、医疗救助人员、教师、商人等）的访谈。国家或地方的规划方案也可能是重要的资料来源。同灾民群体的集体座谈也可得到有关认识和实践的资料。     用于收集资料的方法及其可靠性均有局限性，这一点必须予以澄清。决不能提供对分析实际灾情有误导作用的照片等资料。     9.基本问题：了解国际法赋予灾民的权利有利于开展评估。通过初始评估和随后的医疗资料分析，应当明确赈灾救助地区的社会结构、政治、安全、经济、人口和环境等问题。在分析新的灾害的动态及其影响时，必须考虑以往的受灾经历以及当地的看法和态度，包括当地在资源、救灾能力、脆弱群体和救助需要等资料的收集与分析方面的专长和学识，还必须考虑迁移和未迁移灾民的灾前和当前的生活状况以及当地的资源状况。     10.易受伤害群体：必须特别考虑易受伤害群体的救助需要。这些人包括妇女、未成年人、孤儿、老人、儿童和残疾人员，还须考虑当地社会制度下不同性别灾民的需要。     11.救助范围：虽然每一灾害均导致特定的医疗救助需要及相关问题，但以下几方面的救助似乎都是需要的：包括疾病和伤亡的监控、传染病控制、麻疹免疫防治、食品和营养、供水、卫生和居所等救助。此外，初始评估应当明确疾病预防、医疗保健、转诊制度、生育保健、妇女儿童保健、社区服务、健康教育、医药供给以及相互协作开展这些救助服务所需的人力资源。          分析标准2：医疗卫生信息系统——资料的收集          医疗卫生信息系统通常收集人口、疾病、伤亡、环境条件以及为查明主要健康问题所开展的标准化医疗救助服务等有关资料。          关键指标          ●在初始评估一开始就须进行病情监视，并合理利用当地现有的医疗卫生信息系统。在某些紧急情况下，可能需要新的或类似的医疗卫生信息系统，这取决于初始评估小组。     ●如果当地医疗部门不能负起组织和监督预警系统的责任，必须明确地将这一任务交给一个单独的救助机构，以确保协调所有参与救助的人员。     ●灾害发生初始阶段的医疗卫生信息系统调查主要集中在人口、死亡率及其原因、发病率和初始评估确定的优先救助行动（供水、卫生、食品、营养、居所等）。     ●死亡率数据从以下几方面收集：医疗机构和社区服务机构（包括墓地工作人员、寿衣销售商和其他掌握总死亡率和5岁以下儿童死亡率等关键信息的人员）。同时也要收集特定原因群体死亡率的资料。     ●疾病发病率、受伤和健康状况的资料要从以下几个方面收集：提供门诊服务的医疗机构、食疗中心、食品救助机构和社区医疗工作人员，以便计算受伤或疾病初发原因及发病率、不同性别或不同年龄的发病率，并确定病情变化或新产生的健康问题。     ●每一提供门诊服务的医疗机构要填写标准的死亡率和发病率监控表，提供年龄、性别和特定病因等资料。     ●在大多数紧急情况下，可以从参与救助的机构、当地医疗机构和社区医疗工作者那里收集医疗救助的资料。由于收集的资料因灾情不同而异，所以初始评估小组必须确定优先救助的重点，如食品救助范围、麻疹免疫范围、性骚扰等，以便为其收集资料。     ●被指定负责医疗卫生信息系统的当地医疗部门或救助机构，要利用标准表格与汇总的标准数据、住院统计及分析等方法定期总结从医疗机构和社区收集的资料，并且这些机构要共享这些资料。     ●可以利用已有的标准病例症状说明和标准报告表对各种疾病进行监控。标准病例症状说明应简洁、明了且适用于各种诊疗手段。     ●要对报告点的工作人员进行有关如何使用标准报告表和标准病例症状说明进行培训。同时要确定报告的频度，报告频度要适用于灾情的类型和所处的阶段。     ●用于传递和接收监控报告和反馈信息的通信和后勤保障设备要到位。     ●必须对医疗卫生信息系统定期进行评估，以确定其是否具备准确性、完整性、简洁性、灵活性和及时性。          救助指导          1.医疗卫生信息系统用于：     ——快速探查出健康问题和流行病所在并作出反应。     ——监控健康状况发展趋势，不断满足重点救助需要。     ——评价救助的效果和救助范围。     ——确保救助物资准确到达目的地并送到最需要的人的手中。     ——评价健康救助的质量。     2.填写报告表：见附录3死亡率监控周报表（样表）；附录4死亡率数据图示；附录6供水、卫生和环境记录表（式样）；附录7性暴力报告表（样表）。还可见第一章“供水及卫生救助最低标准”、第二章“营养救助最低标准”。     3.病例临床症状说明：用于某些灾害或灾后情况的诊疗病例示例如下：     ——麻疹：出疹持续3天以上，体温在38℃以上并有咳嗽、流鼻涕和红眼等症状之一。     ——痢疾：日便3次或3次以上，便呈流体状，且便中带血（肉眼可见）。     ——普通腹泻：日便3次或3次以上，水状便。     ——霍乱：严重的水状便腹泻，便多，伴有呕吐，或无呕吐。     ——急性呼吸道感染（ARI）：咳嗽或呼吸困难。2月龄至1岁的婴儿呼吸频率小于50次／分；     1－4岁幼儿低于40次／分；无胸部吸气、喘呜或危险征状。     ——营养不良：详细确诊指标见第二章“营养救助最低标准”中的附录1。     ——疟疾：体温在38.5℃以上，无其他感染。     ——脑膜炎：突然高烧38.9℃以上，脖颈僵直或出现紫癫。     4.性暴力：必须经常监控，向医疗救助机构和安全保护官员报告性暴力和家庭暴力案件数量。          分析标准3：医疗卫生信息系统——资料评估          要定期评估和分析医疗卫生信息系统数据和灾民群体的变化，以便为决策和制定救助方案提供依据。          关键指标          ●灾害发生期，要定期监控和分析总死亡率、主要疾病发病率和受伤发生率，以便为决策提供依据。但对于某些灾害，初始评估小组可能建议分析不要过于频繁。     ●对健康问题（营养不良、创伤等）的报告进行快速分析并深入研究，并立即采取适当措施防止因上述问题造成的超常死亡。     ●尽快研究有流行趋势的疾病（霍乱、麻疹等）的个案和／或传染疾病的爆发情况，如果有爆发趋势要制定控制措施，对患者要给予合理治疗（见“传染病控制标准”）。          分析标准4：医疗卫生信息系统——监控与评价          所搜集的资料用于评价疾病控制与健康保障的救助效果。          关键指标          ●用于评价救助效果的措施包括：     ——降低死亡率，目标为日死亡率低于1／10000。     ——降低5岁以下儿童死亡率，日死亡率低于2／10000。     ——控制流行病／疾病。     ——减少或消除暴力的影响及其造成的伤害。     ——接种麻疹疫苗，接种率达到95％。     ——提供足量的食品（见第二章，“营养救助最低标准”；第三章，“食品救助最低标准”）。     ——提供足量的用水（见第一章，“供水及卫生救助最低标准”）。     ——要有足够的卫生设施（见第一章，“供水及卫生救助最低标准”）。          救助指导          1.救助目标：赈灾救助应尽快达到以下目标：总死亡率低于1／10000／天；5岁以下儿童死亡率低于2／10000／天。     2.建立综合的信息系统：医疗卫生信息系统要与当地社区系统进行综合，包括医疗设施和社区医疗工作人员。灾民和当地社区也要参与到医疗卫生信息系统中。     3.监控信息的利用：灾情是不断变化的、动态的，因此，定期或实时的信息对于保证救助收到实效至关重要。来自对救助定期监控的信息可用于对救助效果评估和评价。在某些情况下，随着灾民所处环境和需要的重大变化，赈灾措施也应作相应的调整。     4.参与监控的人员：当监控需要向公众咨询时，那些能够以文化上可接受的方式从各灾民群体中搜集信息的人可参与监控活动，特别应包括具有性别分析能力和语言技能的人。大力提倡妇女参与。     5.灾后评估：评估非常重要，因为灾后评估可以检验救助效果，并可为以后的灾害预警和减灾救灾及人道主义救助工作总结经验教训，促进义务的履行。评估在这里系指以下两个相互关联的过程：     ①内部评估，通常由工作人员完成，并作为常规分析和监控信息评价的组成部分。人道主义救助组织还必须评估其在某一特定灾区全部救助行动的效果，并将其与在不同灾区的救助效果相比较。     ②外部评估，是指由人道主义救助组织和捐助者进行的更为广泛的评估活动。这种评估可在灾情急性期后进行。进行评估时，采用与救助项目的性质和范围相一致的技术和资料非常重要；报告所用的方法和作结论所遵循的程序也非常重要。     6.同其他部门的协作：监控和评估活动需要与其他机构（如当地政府和其他国际组织）的密切合作（见“供水及卫生”、“营养救助”、“食品救助”、“居所及居住地”等章节）。          分析标准5：公众参与          要给予灾民参与救助项目计划与实施的机会。          关键指标          ●灾民中的男女代表可以参与咨询以及与评估、项目设计与实施有关的决策。     ●灾民中的男女代表可以知晓有关救助项目的信息，并有权向救助组织反馈评价意见。          救助指导          1.公平：灾民参与决策、项目设计和实施，有助于保证救助项目的公平和有效。必须努力保证妇女参与，以使救助项目中的男女代表比例平衡。公众参与健康救助项目还可增强人们在危机时刻的尊严感和价值感，同时可产生集体意识和主人翁感，这可有助于保证接受救助的灾民以及负责救助人员的安全。     2.灾民可以不同方式参与医疗救助服务：例如通过参与社会动员，向灾民提供重要医疗信息；及早报告疾病患者；挨户寻找患者；在接种疫苗、补充维生素A、家庭或指定的社区中心口腔复水治疗（ORT）、避孕套发放等医疗救助活动中帮助登记支持医疗救助；帮助医疗机构做后勤工作（如维持人群秩序和保障安全等）；以及在语言和文化方面提供帮助。     3.成立协调委员会：协调委员会有助于确保灾民参与救助项目。必须考虑协调委员会成员的性别、年龄、信仰和社会经济状况，以保证委员会能够充分代表全体灾民。政界要人、社团男女领导、宗教领袖应当参与到委员会当中。协调委员会一旦组成，委员会成员必须对其作用和职能达成一致。     4.收集意见和建议：公众参与可以通过定期的民意调查和举办座谈会来实现。民意调查和座谈会可以在分发救灾物资时或家访时进行，也可在开会演讲时进行。同灾民群体成员的分组讨论也可获得关于文化信仰和实际情况等有用信息。