为进一步推动公立医院评审评价工作的有序开展，加强医院标准化建设，促进医疗机构加强自身建设和管理，切实推进县级公立医院规范科学发展,持续改进医疗质量,使群众健康权益获得最优质的保障，8月28日，在国家卫生健康委医政医管局指导下,在辉瑞中国公益支持下，由国家卫生健康委医院管理研究所主办的 “县在启航-县级医院管理能力提升项目-院长培训班”远程视频会议的第九期如期举行。国家卫生健康委医院管理研究所根据前几期学员的意见反馈，对培训班进行不遗余力的充分准备与精心安排，坚持从满足各位医疗机构管理者的实际需求出发进行授课。本期邀请到的嘉宾是国家卫生健康委医院管理研究所医院评审评价研究部主任陈晓红，四平市中心人民医院党委书记、院长刘海峰，北京大学人民医院原副院长王吉善，汉川市人民医院副院长王柏林。受邀嘉宾在培训课上，围绕医院等级评审与医院质量长效机制建设，从持续改进的管理方法和理念、医院评审新阶段新趋势、评价的理念方法导向与国际接轨、PCDA循环在医院质量管理中的应用和实践等方面，采用通俗易懂的语言、典型生动的案例，结合自身丰富的评审工作经验以及管理中遇到问题，就如何改进医院管理工作做了深入浅出的分析讲解。

四平市中心人民医院党委书记、院长刘海峰主持培训课时表示自己所在医院一直都是医院质量持续改进项目的参与者，更是PCDA管理工具的使用者和受益者。“县在启航-医院管理培训项目”在课程设置上，能精准把握医院评审评价工作的趋势与关键点，在挖掘医院潜在动力、全面提升医院内涵建设水平方面起到了举足轻重的作用。

医院如何面对评审评价？安全、质量、服务、效率永远是核心

分享嘉宾：国家卫生健康委医院管理研究所医院评审评价研究部主任 陈晓红

陈晓红主任在开篇就表明了对医院评审评价的态度：对于医院管理者而言，任何评审评价工作都不是为了别人而做，一定是让全院全员都达成共识，最终为了实现医院持续发展的目标而做。每一项核心制度背后都是血的教训，医院评审评价的目的是帮助医院找到这些系统中的漏洞并持续改进。漏洞和短板的存在并不是否定医院工作成果，更不意味着否定每个人的功劳，发现问题、研究问题、解决问题，从而推动医院持续改进，不断迈上更高台阶才是医院评审评价工作的初衷。她分享了以下经验给医院管理者。

经验1：思想上重视评审评价工作，用数据横向对比找出差距

陈晓红主任多年来一直在评审评价领域深耕。她认为医院在考核中取得的好成绩，是医院全员从思想上到行动上共同努力的结果，并不仅仅是管理者某个决策的作用。医院的主要管理者首先应该做到熟悉评价标准和医务人员日常工作流程，再通过全院宣传教育，让评审评价理念根植于所有人的意识中。现代医院应当用用数据发现问题，用数据对医院进行管理。现代卫生体系对数据准确性、及时性都提出了更高的的要求，例如病案首页的填写和上报必须达到100%的准确率。如果管理者采用的数据达不到相当水准，即使医院管理者花费大量精力与人力物力进行各种管理，仍可能会出现不尽如人意的结果，这就是最基础同时最重要的工作不严谨导致的恶果。

经验2：懂得评审员的工作逻辑，寻找监管能力的缺失

现阶段医院评审工作应当紧密结合医改要求，要“穿新鞋，走新路”，逐步与国际先进经验接轨。

医院评审要继续坚持标准化原则，探索以病人为中心的评审体系，创新应用追踪方法学、信息数据分析等多种方法，探索建立定性评价与定量评价相结合的评价体系。只有标准统一才能在评审过程中保持公正，同质化评审员是医院评审评价的关键，也是国际上医院质量安全服务认证的通行做法。医院评审评价研究部经过近10年的努力，已逐步培养出专业化的评审员，目前的评审工作已全面转向更科学、更同质化，也更趋国际化的新型质量管理评估体系。如果被评医院能够按照评审专家的意见进行改进，医院各项指标一定能迈上一个更高的台阶。

经验3：从管理构架上加以改革，让所有人都有解决问题的欲望

评审评价是医院管理的一个抓手，院长要指定负责的副院长并设立总协调的部门，协调的部门首先要打破行政壁垒，让各部门分工明晰又能协同作战，避免开展工作时“东一榔头西一棒子“的情况。陈晓红主任提出，想避免各部门推卸责任，就要从管理构架上加以改革，让总协调部门协调各个副院长所分管的部门和任务，部门具体分配到的一定是主责条款加配合条款。例如院长建立全院应急管理组织和指挥体系，具体工作分配给哪个部门都可以，那么这一条款就是该部门的主责条款，但这项工作还需要其他部门协作，这项条款同时也是其他部门的配合条款，每个参与者都必须非常清楚这些条款的具体内容和职责，才能形成完整的工作链条，保障评审评价工作的顺利进行。。

如何实践“以病人为中心”的理念？用质量管理工具持续改进服务

分享嘉宾：北京大学人民医院原副院长 王吉善

《三级综合医院评审标准实施细则》是为当前所有医院关注的热点提供一个基础性的整合工作，对于贯彻建立现代医院管理制度，在实施细则里特别要求医院应根据相关法律法规与标准规范，结合本院实际情况，制定并完善覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保障医疗质量。此外，实施细则也是全面提升管理水平，改进医疗服务质量，提升服务能力重要的抓手。

正如实施细则内在要求的，医院管理要以问题为导向，围绕着安全质量服务与绩效管理，应用质量管理工具进行持续改进。在这次国家三级公立医院绩效考核的运营方面，有的医院在精细化管理水平、患者满意度等13个指标都得到了满分，指标远远超过了全国的平均水平。经调研，医院在以下三个方面做了大量工作。第一是利用持续质量改进（CQI）方法进行医院管理，（），先后成立了326个改进小组，对1251个项目进行全面改进，既提升了自己的质量和服务，又改进了自己的管理的水平；第二是推进医院的信息化建设，针对医院工作流程，对以电子病历为核心基础的医院信息系统进行改进，提高了院内运转效率；第三是建设基于价值的优质化服务体系，将医院管理工作导向价值医疗。价值导向的评估体系可以去伪存真、去粗取精，提炼出更优质的、性价比更高、更方便人民获得的医疗服务，这就是价值医疗的价值所在。值得一提的是，价值医疗的思想也融入到了评审评价的工作当中。

身处大数据时代，医院在关注质量管理的同时，还应时刻注意数据的积累，对待数据统计工作应该尽可能严谨、扎实，目前对医院评价考核的趋势是减少现场评价、增加数据评价，数据方面的考核将成为医院评审和学科评价的主要方式。在一定程度上，医院运营与医疗等数据足以反映日常工作是否做得扎实，反映出医院真正的管理水平，即使随着时代发展，提升工作难度可能出现提升，也是在熟悉掌握现有工作的基础上，根据新趋势新原则，对现有工作进行整合或增加部分相关工作，原有数据仍具有一定意义。可见，数据管理是现代医院管理的重要一环，对医疗卫生事业持续健康发展具有重大的意义。

如何完善现代医院管理制度？PDCA循环工具实现医院管理全维度的蜕变

分享嘉宾：湖北省汉川市人民医院副院长王柏林

医院评审的的本质是建立医院自身的制度体系，目的是为了加强医疗质量，提高医院科学化管理水平，原动力是医院对现代医院管理的能力与水平的追求。借助评审进行医院改革，在改革中提升医院自身的管理品质，才是医院的核心化需求。

利用PDCA循环工具进行医院质量管理已经成为一种重要的管理模式，PDCA又称“戴明环”，是对质量管理工作四个流程的总结，第一个流程是“P（Plan）“，即计划，确定方向和目标活动计划；第二个流程是”D（Do）“，即实施，实地去做，实现计划内容；第三个流程是”C（Check）“，即检查，总结执行结果；第四个流程是”A（Action）“，即改进，对结果进行总结，制订新的管理目标或工作标准，未解决的问题进入下一个PDCA循环。

湖北省汉川市人民医院高度重视质量管理工具发挥的实效，充分利用PDCA的思路解决医院存在的问题。并且在解决实际问题的同时，由此引申出一系列从管理角度、评价体系或制度流程出发的方法论，使医院在今后的工作中解决再多问题都游刃有余。持续发现问题、解决问题，提升了医院的服务能力，提高了医院的运营水平，更加保障了医疗质量与安全，打下推动医院管理高质量发展的坚实基础。

目前医院质量管理已进入了常态化发展的轨道，全院员工初步形成了持续质量改进的习惯与文化。其成功经验值得所有医院管理者借鉴。首先，优化健全了三级质量与安全管理组织，为全面质量管理提供组织保障。医院制定了总统筹的规划安排，逐步落实标准化规定，将评审细则各章节进行了细致的任务分工，编制了具体的任务分工表，每一项条款分别对应具体的部门负责人。在各个业务科室设立了质量管理联络员，将主体责任和协作责任相结合。每年开展两次全院性的自查和管理评审工作，摸清存在的问题，针对性的进行改进；其次，建立多部门协作机制顺利打破行政壁垒，与相关职能部门联合，明确主体责任与相关责任，规范职能，分工落实，让管理效能释放出最大能量。举办医院评审管理干部交流活动、医院评审辅导进科室活动，将规章制度细化到每一个部门，所有的政策标准渗透到每一名员工，即使是职能部门干部也接受相关业务科室对其培训，达到指令贯通、执行到位的结果。最后，持续改进工作同时增加激励机制，调动全员积极性。医院每年制定持续改进活动总体方案，全院的科主任年度汇报必须展示科内的PPT案例，为此还设立了持续改进活动的专项经费用于管理工具大赛，针对PDCA获奖案例进行专项奖励，通报持续改进有成效的案例，从而激励院内每个人都能主动去创造良好文化的氛围。