“县级医院管理能力提升项目”是在国家卫生健康委医政医管局指导下,在辉瑞中国公益支持下开展的，以县级公立医院管理者为培训对象的培训项目,旨在推动我国县级医院综合能力的全面提升。培训主题主要包括：政策解读、学科建设、机制创新和现代医院管理等内容。项目主要在全国分区域分模块开展培训，培训学员来自全国30多个省份。自2015年举办至今，已完成线下培训30余场，线上培训9期，培训县级公立医院管理者近10万余人次，成果扎实，受到了县级医疗机构的广泛关注，学员普遍反映培训方式新颖、课程设置合理、培训内容充实，给医院的各级各类管理者起到了启发和引领作用。
本次培训班在云南省昆明市举办，主题是“医院评审评价的系列条款解读”和“基于信息化的现代医院管理”等相关内容，邀请嘉宾来自国家卫生健康委医政医管局医疗质量与评价处副处长马旭东、国家卫生健康委医院管理研究所医院评审评价研究部主任陈晓红、昆明医科大学第二附属医院原院长杨达宽、首都医科大学附属北京友谊医院原副院长张健、云南省第三人民医院院长侯建红等十四位资深医院管理研究者，结合疫情新常态进行了深入浅出的分享，培训来自云南、新疆、陕西、四川、宁夏、甘肃、贵州、河北等8个省份的医院管理者300余名学员，希望能为医院管理者带来医院的创新管理启发。
云南省卫健委医政医管局局长黄兴黎在培训班开幕式致辞，介绍评审评价工作对云南省医疗体制，尤其是医院发展的重要作用，指出在医改新形势与疫情防控常态化下，继续利用医院评审评价手段，是持续提高医疗质量的有效途径。
评审评价工作是医疗质量与医疗安全的重要保障
分享嘉宾：国家卫生健康委医政医管局医疗质量与评价处副处长 马旭东
医疗质量与医疗安全与人民健康息息相关，是健康中国的重要保障。通过评审评价，引导医院提升内涵改进质量，是卫生行政部门施行工作的初衷和宗旨。加强评审标准的管理规范行为，引导医院自我管理和健康可持续发展，在推进医院内涵建设和医疗质量的持续改进方面，发挥了不可替代的作用。
一方面，当前随着深化医药卫生体制改革的不断推进，结合今年年初以来的疫情，我们认识到医院的发展，尤其是县医院，还面临着许多挑战；另外一方面，新的工作形态，包括“互联网+医疗”的推进，也对医院发展提出了新的要求。
在这样的新形势下，如何建立一个更加高效的、符合科学规律的、规范的医院评审标准体系，就显得尤为重要。
当前的评审指标，评审标准以及评审方法在2011年发布，至今已近十年，因此还需要结合新的要求持续改进，目前最新的评审标准已经进入审批流程，主要有以下的调整。第一，评审的手段将由主观判断转变为更加客观的数据定性判断，例如采用不低于60%的指标数据；第二，融入一些新的政策和医改要求来体现时代性，更加适于医院发展，例如2015年发布的《医疗质量管理办法》、2018年发布的《医疗技术应用管理办法》；第三，转变以往综合评价体系，建立一个多元的、专项的、高效的评价体系，例如建立安全、服务、效率以及满意度等内容的专项评价，运用评价的结果去引导医院有针对性地改进相关的质量安全；第四，省级卫生行政部门在进一步发挥引领医院可持续发展还要做出一些制度性的保障。
评审评价促进现代医院高质量发展
分享嘉宾：国家卫生健康委医院管理研究所医院评审评价研究部主任 陈晓红
现代医院如何管理？如何加强内涵建设？现代医院管理制度如何落实？现代医院高质量发展应关注什么？是摆在政府、医院院领导及每一位员工面前的试题。这些试题至今没有完美答案，但医院评审评价已为之提供了收效甚好的解决方案。评审评价工作通过帮助医院产生解决问题的欲望；帮助医院管理越来越规范，提升医疗质量与减少医疗纠纷；帮助帮助医院增强员工凝聚力，营造全院全员参与管理的氛围，最终形成以问题为导向，持续改进的医院的文化；帮助医院学会打破行政壁垒的方法，真正实现以病人为中心，使很多难以解决的问题得以解决；帮助医院培训一支具有科学管理能力的医院管理队伍。
新冠疫情迟迟未退，各地疫情一波接一波，对医院管理能力和防控水平考验日趋严格。加强医院规范化管理、预防院内感染，营造安全的院内环境，才能保证医院各项工作平稳进行，实现高质量的复诊、复工。
十三届全国人大三次会议习主席在参加湖北代表团审议时强调“这次应对疫情，我国公共卫生体系、医疗服务体系发挥了重要作用，但也暴露出来一些短板和不足。” 并强调，我们要正视存在的问题，加大改革力度，抓紧补短板、堵漏洞、强弱项。医院应当通过自我评价、信息系统评价、现场评价、社会评价查找短板，以评促改提升医院高质量发展。
定期评审评价作为现代医院规范化管理的抓手，第一，促进医院管理理念的转变，通过标准化的评价手段与流程，发现医院潜在的系统性漏洞，使“医德”、“安全”与“质量”的理念深植于每一位医院员工心中；第二，促进医院管理结构的改革，大多数医院管理者分工明确，看似便于管理，实际情况却是出现行政壁垒，导致科室间协调困难、推卸责任、担当不足，降低管理效率，PDCA管理工具，通过组建工作小组，促进多学科、多科室合作，打破行政壁垒；第三，促进医院管理诊疗模式的转变，在发展方式上由规模扩张型转向质量效益型，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效提高效率，在管理模式上从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理，在投资方向上从投资医院发展建设转向扩大医务人员收入分配，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性；第四，促进医院管理方式的改变，多个医院的实践证明，运用管理工具解决问题优于惩罚为主的管理，全院全员主动参与的管理优于少数人的管理。只有将评审评价的理念融合医院文化的内涵，以评促建，以评促改，评建结合，才能持续改进医院的管理质量。
条款解读及系统追踪检查方法
分享嘉宾：综合管理一组昆明医科大学第二附属医院原院长 杨达宽
评审评价工作的开展，脱离不了一支高水平的评审员队伍。对医院而言，医院的各项诊疗活动、管理工作的有序、规范开展，离不开一支优秀的质控员队伍。建立、培训、完善医院质控员（内审员）队伍，提高其掌握标准的能力，掌握追踪检查方法的能力、发现问题的能力，是保证持续改进的基础。
现代医院管理需全员参与，运用PDCA循环理论加强全面质量管理，构建医院质量安全管理长效机制，促进医院从随意管理走向依据标准管理，从碎片化的管理走向系统管理，从粗放管理走向精细化管理 ，从经验管理走向科学管理。
分享嘉宾：综合管理二组 首都医科大学附属北京友谊医院原副院长 张健
医疗活动具有长期性、艰巨性和复杂性特点，医院面临着巨大的挑战。掌握评审评价内涵，运用管理工具，是医院能够持续发展的助力。以患者为中心、保障医疗安全是医院一项长期的工作任务，需全员动员、掌握标准、正确理解标准，不断思考学习，提高医院质量管理水平。
“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”、“质量、安全、服务、管理、绩效”是医院标准化建设工作的中心和重点。学懂、应用医院评审标准实施细则开展日常工作，是标准化建设的基本要求。
分享嘉宾：医疗组 四川大学华西医院医院管理研究所特聘专家 杨天桂
要深入掌握评审标准，应采用多维度标准学习方法学，即从多个维度以及相关联的过程、环节加以连贯的思维进行理解和思考，以达到学习目的和整改问题。学习标准时，应认真学习并领会内涵，不明之处可互相讨论，仍不清楚应咨询专家；理清整改思路时，应将条款按照主题归类，采用系统思维寻找对应问题，从问题切入分析自身与标准的差距；整改分析时，首先应针对自身与标准的差距，思考如何整改，制定可落实的有效措施，并保留完整记录；实施问题改进时，设定完善的、具体到周的实施方案，按时完成，内审跟进，分析改进结果，追求实效。
分享嘉宾：药事组 山东省齐鲁医院原药学部主任 周文
特殊管理药品（麻醉药品、精神药品）是药品管理的重要内容，采购、验收、发放、空安瓿回收与销毁的各个环节都应加强管理、检查与监督。门诊药房，应注意区分急诊患者用药，实行药品基数管理与注射剂管理，完善使用登记，长期癌痛患者，实行专用病历管理、知情同意书管理与无偿回收药品管理。住院药房，应逐日开具与发放麻醉药品。麻醉科实行基数管理，交接班登记，空安瓿回收登记制度。临床科室根据麻醉/精神药品临床应用指导原则，实行疼痛评估及疼痛疗效评估、剂量滴定，并在病程记录中有明确的用药依据及分析，规范药品应用。主管行政部门还应定时对麻醉、精神药品的管理情况进行检查与监督。
分享嘉宾：护理组 东南大学附属中大医院护理部主任 李国宏
现场追踪检查方法是评审评价的常用手段。现场追踪检查方法是以问题为导向，通过个案追踪、特定项目追踪、深度追踪、医疗环境追踪、系统追踪，五个追踪环节，查找出关乎医院安全质量服务问题。
在大数据时代，数据背后存在的规律性问题，也可作为医院改进及管理政策出台的依据。从数据看医院医疗质量进步与不足，从数据分析职能部门监管医疗质量的能力，从数据中反映出的问题找准改进的方向，进而打破行政壁垒共同研究问题、解决问题，实现医院管理水平与医疗质量的双提高。
分享嘉宾：院感组 北京大学人民医院原感染管理办公室主任 武迎宏
院内感染导致的小范围新冠疫情，关乎医院自身系统管理，是基础管理、诊疗流程、风险评估、防控措施与陪护管理多个环节都存在漏洞导致的结果。
针对医院防控体系中的问题，当务之急是建立优先工作目标，提高工作效率。根据各个工作环节漏洞设定小目标和大目标，根据高危人群和高危环节确定监测的范围，根据高发感染部位和高发感染因素确定监测的内容，改进工作有的放矢。进而建立起包含三级预检、发热门诊、感染性疾病科、医院感染管理部门及委员会等多部门的完整防控体系，确保相关人员掌握相关感染防控知识，掌握感染防救预案。
基于信息化的现代医院管理
分享嘉宾：云南省第三人民医院院长 侯建红
随着我国医疗卫生体制改革的深化，医疗卫生事业已逐步走向标准化、规范化和市场化，医院既往的管理模式已经不能适应新时代的形势发展，庞大的医疗体系、大量的数据信息，靠人工管理已经不足以满足现代医院对管理水平的需求，信息技术在医疗卫生行业的应用势在必行。云南省第三人民医院在会议上分享了建设病历内涵质控系统，通过信息化手段提高病历质量的经验。
问题发现与分析是质量改进的第一步。丙级病历的出现，一是病历质量管理形式化，原有的付费模式下，病历质量对业务收入无影响，医生不重视病历书写；二是临床科室忽略内涵和核心建设；三是病历质量管理缺乏强力管理手段，信息化建设滞后，缺乏实时有效监督。
针对原因，逐个击破，建设病历内涵质控系统，构建“实时监控”、“智能分析”、“实时提醒”、“三级质控”与“可视化统计”的全流程质控，系统实现每天定时从HIS/LIS/手麻护理系统读取数据，达成实时监控运行病历；运用AI质控智能化核心，通过医学分词，结合医学知识库对病历文本/检查报告“是否依据患者病情书写、是否符合诊疗流程”等内涵质控问题智能化分析；分析完成后，实时反馈给临床人员；系统同时支持医生书写自查，科室内环节质控，院级环节终末质控；支持医生端、环节、终末质控实时可视化图表显示，并可一键导出上报。
院内药事管理
分享嘉宾：德阳市人民医院副院长 韩杨云
在门诊药房管理上，德阳市人民医院利用新型信息化手段提高运行效率。通过与院外合规药房签订协议，建立门诊处方共享平台，使患者在院就诊后，在院外药房通过系统查询直接购买药物，从而提高医院门诊工作效率，降低药房成本，避免出现医院患者大排长龙的现象。
在用药管理上，德阳市人民医院实行三级扣罚，建立“驾照式”合理用药管理制度。第一级扣罚由医务部点对点短信提醒医生，并将扣罚情况以书面整改通知单的形式通知科室主任；第二级扣罚为暂停处方权一周，医生脱产到医务部参加合理用药驾照培训和考核一周，考试合格者恢复处方权；第三级扣罚为暂停处方权一月，进行个人诫勉谈话并予以全院通报公示，医生脱产到医务部参加合理用药驾照考核和培训一个月，考试合格者恢复处方权。
院内抗菌药物管理之目录遴选实践
分享嘉宾：云南省第一人民医院药学部主任 曹玮
云南省第一人民医院药学管理者分享了利用抗菌药物三级管理体系进行抗菌药物管理的经验。
第一级管理是针对临床医生，开具患者处方，低年资医师需通过上级医师的处方医嘱审核，疑难危重患者，通过多学科会诊、特殊级会诊确定用药，并且注重多重耐药管理，及时根据疾病转归调整用药；第二级管理是针对临床科室，职能部门监测临床科室抗菌药物使用质控体系，运用信息化支撑体系建设，及时对处方、医嘱进行点评，并反馈临床科室改进；第三级管理在医院层面实施，由管理、感控、微生物、抗感染与药学等部门工作人员组成管理委员会，制定与修订管理制度，技术规范与质控指标，调整抗菌药物目录，培训、考核与管理临床工作者使用权限，开展持续改进项目。
