中国民营医院发展到今天，总体看经营状况如何？据中国凤凰医院集团董事长徐宝瑞先生分析，1/3盈利，1/3维持，1/3难以为继。中国的民营医院从1995年至2000年，曾经是一个朝阳产业。2001年前后是民营医院发展高峰期，目前全国大约发展到4000多所。2005年6月，在广州一次会议上，几十位民营医院的院长们聚在一起，讨论民营医院的未来。“广告不好做了，税收优惠期过了，医保定点还存在壁垒，医生也不许私自走穴了，还有遭遇民众激烈抨击的诚信问题……”特别是随着“医改基本不成功”，“中国医改不走市场化、民营化路子”的改革思路渐渐明朗，民营医院面临的大环境更加严峻起来了。中国民营医院的处境——犯难。

1. 中国民营医院的困惑

困惑之一：税收负担。

政府鼓励民资进入医疗卫生领域，是为逐步打破垄断状况，实现“以公有制为主体，实行多种形式办医”的格局。这是医疗卫生体制改革的一个方向。但中华医院管理学会民营医院管理分会秘书长赵淳指出，国家虽然表示鼓励民营医院的发展，但相关的配套措施不足。民营医院医疗市场政策的不配套，首先表现在税收政策方面。税收政策的不配套不统一，已经对民营医院的生存发展产生了比较大的影响。目前，卫生部门已经明确民营医院为营利性医院，税务部门逐渐开始对营利性医院征税。由于民营医院基本属于新事物，到底应当按什么性质收税，卫生部门和税务部门的政策不统一。如果按企业收税，那么医院将要上缴毛收入的5.5%，此外还有16种税，医院实在难以承担。关于营利性医院的免税问题，各地政策也是五花八门。在2000年年初，国家为了鼓励发展民营医院，出台了相关税收优惠政策。民营医院自取得执业登记证之日起，3年内给予下列优惠：对取得的医疗服务免征营业税；对自产自用的制剂免征增值税；对营利性医疗机构自用的房产、土地、车船免征房产税、城镇土地使用税和车船使用税。3年免税期满后恢复征税。但是，部分地方税务部门却认为应当从分类登记之日起就要交税;还有的地方要从医院成立之日开始交税，一家办了10年的医院依照此政策，免去3年的税收，还要补交7年的税。几百万甚至上千万的税款使医院收不抵税。赵淳也承认，许多民营医院在取得执业登记后，并不会马上进行经营，往往要花上两年的时间才能进行运作。所以，三年的税收优惠政策，民营医院得到的实惠并不是很多。如上海市，许多民营医院的营业期限已经陆续到达3年关口。全市200多所民营医院中将有20％左右因为难以负荷税款而面临退出市场的风险。700余家个体诊所中，除近200家口腔科外，其余的均存在生存困难。南京市规定职工每月平均工资以900多元计算，广告费只能占营业额的2％。而为了更好地经营，民营医院大多以高薪留住人才，东南眼科医院副高人员年薪达10万元，同时少数民营医院的广告费用远超过2％，但其间的差额仍需缴纳企业所得税。另外，他们认为，虽然国家规定营利性医院享有自主定价的优惠，但绝大多数民营医院的价格不可能高于公立医院执行的政府指导价，民营医院实际上在未能享受到价格优惠的情况下，仍需纳税，造成民营医院与公立医院间的不平等竞争。

困惑之二：医保定点。

一是民营医院进入医保定点难。目前，江苏省一些地区医保定点虽未排斥民营医院，但实际执行时存在一定的歧视，绝大多数民营医院很难被确定为定点医疗机构。二是已进入定点的民营医院反映，医保病人起付标准低于公立医院。南京丁义山肛肠医院、东南眼科医院等反映，其技术水平、医疗设备与三级医院相关科室旗鼓相当，但由于医院自身规模等同于乡镇一级医院，其起付标准(1180元)比三级医院(2860元)低得多。据统计，上海目前有200多家民营医院，仅有23家加入医保，这部分主要是老年护理医院和精神病院。上海1700万常住人口中，约有1000万人享有基本医疗保险，民营医院因为没有医保定点资格，就只能为剩下的700万人服务，而且这700万人同时也是国有医院争夺的对象。上海每年100亿元左右的社会医保经费，几乎没有民营医院的份儿。尽管一再有报道称医保要对民营医院开禁，但具体的政策法规尚未出台，纳入医保的民营医院还是非常少，完全跟不上民营医院发展速度的大环境。虽然我国基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法并不排斥营利性医院，民营医院只要“规模较大，管理规范”，就有进入的机会，但是民营医院要引进超过100万元以上的大型设备，须经卫生部门审批，每年还有额度限制。光这一条，就卡死了不少民营医院向大型综合性医院发展之路。而营利与非营利医院收费标准又不能差距过大，民营医院不可能在收费上有高利润，加上一些卫生部门将民营医院全部逼进营利的“死角”，各地出台形形色色的土政策“包围”，使民营医院发展举步维艰。为了突破这些难题，很多民营医院只好选择向一些回报率较高的专科发展，而这样民营医院就很难达到医保的“规模较大，管理规范”要求了。

理论上，《基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》并不排斥民营医院，其认定的核心条件是医疗服务收费水平和医疗服务质量两个指标，“凡是合法成立的医疗机构，只要服务质量、收费标准能达到基本医保的条件，经过医保部门的审核合格都可以成为定点医院”。所以，申请加入医保定点，民营医院至少要对这两个条件做好自我评估。但部分民营医院负责人私下认为，现实中城镇职工基本医疗保险定点医院的认定存在一定程度的歧视，目前绝大多数的民营医院基本都没有医保定点资格。

对此，北京市卫生局有关人士并不否认，公立医疗机构依然是提供基本医疗保障的服务主体，由其承担基本医疗保险任务也顺理成章。而民营医疗机构基本上不承担此项社会义务，它将为那些有不同层次医疗需求的患者提供更多的选择余地。

困惑之三：执业医师注册地。

《执业医师法》第十四条规定：“医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。”卫生部出台的《医师执业注册暂行办法》规定执业医师只能单地点执业。民营医院的医生如果没有医师执业证书，就是“非法行医”，民营医疗机构就要给出说法。而公立医院新近招聘的医学院校毕业生没有证书，却可以先培养，再取得执业资格。民营医院对此也非常无奈，只能招聘公立医院那些“有想法”的具有执业资格的医生，招聘不到，就只能“非法行医”了。这样，从一开始，民营医疗机构在人才战略上就远远落后于公立医院。民营医院反映，这一规定影响到其聘用临床医师，不利于引进人才，希望卫生部门尽快出台相关管理办法，允许执业医师多地点注册。

困惑之四：专业领域的公平待遇。

部分民营医院反映，由于民营医院是新生事物，在具体工作中，卫生行政部门很少考虑到民营医院，在专业技术人员职称晋升、学术交流等方面时常被卫生行政部门和学术团体遗忘。譬如，民营医院反映无法了解医学科研招标工作，更无法参与医学科研项目招标；医疗事故鉴定时受到公立医院专家的不公正对待，等等。南通市一家医院反映，曾发生过某学科专业人员被当地学术会议拒之门外的情况。因此，民营医院一致要求卫生行政部门和学术团体应对公立医院和民营医院一视同仁。

困惑之五：政府部门指导与处罚。

不少民营医院管理者反映，医院运行时间不长，管理者对相关法律、规范较为陌生，迫切需要得到管理部门的指导、帮助，但一些卫生监督人员存在偏见，工作中指导少、处罚多。不少管理者真诚希望有关管理部门多帮助其发现问题，进行指导，为民营医院的发展提供更好的服务。同时，不少民营医院对自毁形象的虚假医疗广告反映强烈，认为政府部门协调配合不够，管理不力，对无证行医等打击不力，医疗市场混乱。另外，一些民营医院还反映，目前个别公立医院存在的“院中院”，其实质与民营医院类似，却享受着公立医院的优惠，是一种极不公平的竞争。

困惑之六：营利与非营利。

《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》规定：“城镇个体诊所、私立医院、股份制、股份合作制和中外合资合作医疗机构一般定为营利性医疗机构。”正因为如此，绝大多数民营医院都被定位为营利性医院，因而托管、合资、并购成为许多社会资本迂回进入公立医院取得非营利性医院资格的方式。尽管以这种方式进入医疗市场的难度比新建一座医院更大，但不少民间资本却乐此不疲，因为这样不仅可以取得医保定点资格，而且可以享受非营利性医院免税的政策。目前，并没有相关政策硬性规定，公立医院通过以上方式转化成民营医院后，一定要转为营利性医院。这种“曲线救国”产生的不良后果显而易见。一位业内专家认为，公立医院和社会资本混合经营的害处在于，由于两者性质、目的不同，资本的意志最终将使公立医院背离初衷。投资者可以采用多种手法转移利润，比如成立体外公司，将医院的一些经营活动转移到体外公司，医院的成本则成为体外公司的收入；还可以制造更多的关联交易，把包括基建、设备、物流、物业管理、后勤服务等转包给体外公司。医院投资大，回报周期较长，前期开销大，后期回报稳定，虽然正规的投资者不少，但不排除社会资本投资医院的趋利性，如果社会资本没有很好的退出渠道，将迫使其追求短期效益，选择“一投入就要盈利，一盈利马上又准备退出”的方式。

困惑之七：市场公平竞争。

民营医院与公立医院同处一个医疗市场，却不在同一个竞争起跑线上，公立医院为非营利性质，有政府拨款；不少民营医院也与公立医院一样，承担了一定的社会公益任务，没有拨款，收费也是按国家卫生部门的统一标准。现在的情况是，非营利医院赢利多，却不交税；营利性医院赢利少，却要交税，甚至其大部分赢利都投入医院的扩大再生产，却依然被定为营利性医院，被要求承担与一般企业相同的税率、税种、税费。医疗投入高、风险大、回报周期长的投资特点没有考虑在内。

卫生部长高强认为，医疗机构管理体制改变主要应解决以下问题：一是改变医疗服务基本由公立机构垄断的局面。2003年的统计表明，全国公立医院占医院总数的96％，社会办医院仅占4％。公立医疗机构的垄断局面没有改变。二是实行真正意义的医院分类管理。目前对医疗机构实际上是按照所有制分类，把公立医院都定为非营利性，把社会办医院都定为营利性。公立医院绝大部分都在追求利润，又享受免税和政府补贴。而社会办医院既要缴税，政府也不给补贴。因此，我们的政策和管理是不公平的，既放松了对公立医院的监管，也限制了民营医院的发展。

某民营医院的人士还认为，对于依法执业当中发现的问题，医院超出营业项目，不能光把板子打在民营医院身上，现在已经有不少公立医院超出了非营利性医院基本医疗服务的范围，涉及美容、整形这样的营利性项目。执法和舆论都要一视同仁。

                                                 （综述人：邵国富）

本文摘自《中国医疗卫生发展报告》，由社会科学文献出版社授权中国网独家发布，其他媒体不得以任何理由擅自转载，否则将负法律责任。

中国网 2006年5月31日